Revues générales

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La puberté précoce (PP) est définie chez la fille par le développement des caractères sexuels avant l’âge de 8 ans. Cette situation conduit à se poser successivement les deux questions suivantes :
– le développement précoce est-il dû à une anomalie ?
– conduit-il à un traitement ?
Chacun des deux développements précoces (seins ou pilosité pubienne/ou axillaire) pose des questions différentes lorsqu’il est isolé.
Chez la fille, le développement des seins entre les âges de 2 et 8 ans est le plus souvent le signe d’une PP centrale idiopathique. L’indication d’un traitement freinateur est à discuter au cas par cas.
La difficulté est essentiellement de distinguer une PP pathologique, c’est-à-dire nécessitant une évaluation, d’une variante de la puberté normale. Cette distinction est basée sur la clinique, des examens complémentaires bien ciblés et fiables, et sur le suivi. En effet, les examens sont onéreux et source d’inquiétude pour l’enfant et sa famille ; il est donc nécessaire de bien les cibler et de les faire dans un endroit compétent dans la prise en charge des enfants.

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Les antibiotiques modifient la quantité et la qualité du microbiote intestinal, entraînant une diarrhée chez certains enfants. L’utilisation de divers probiotiques au cours et/ou au décours de l’antibiothérapie a été testée dans de nombreuses études. Leur prescription pourrait parfois être justifiée, à condition que leur efficacité et leur bonne tolérance aient été prouvées. Ainsi, les différentes méta-analyses ont conduit les experts à considérer l’utilisation de Lactobacillus rhamnosus GG ou de Saccharomyces boulardii CNCMI-745 pour prévenir une diarrhée associée aux antibiotiques en cas de facteurs de risque – dont le type et la durée de l’antibiothérapie, l’âge de l’enfant, des comorbidités associées, une hospitalisation ou des antécédents de diarrhée associée aux antibiotiques.

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Si, naguère, il convenait de distinguer l’anaphylaxie (pour désigner les réactions systémiques IgE-médiées) et les réactions anaphylactoïdes (pour se référer à un événement clinique similaire mais non-IgE-médié), cette distinction n’a plus cours. L’OMS recommande d’utiliser les termes d’anaphylaxie allergique (médiées par un mécanisme immunologique : IgE, IgG, complexes immuns, système du complément) et d’anaphylaxie non allergique (pour se référer à une réaction non-immunologique).
La fréquence de l’anaphylaxie a augmenté et, chez l’enfant, elle a même triplé au cours des dernières années. Malgré des estimations variables, l’anaphylaxie peut être biphasique dans environ 5 % des cas, ce qui fait recommander de garder sous surveillance les patients admis en USI pendant 12 heures (24 heures pour certains). Les causes les plus fréquentes sont les aliments chez l’enfant, les médicaments et les piqûres d’insectes chez les adultes.
Deux points forts sont à souligner :
– en situation d’urgence, l’adrénaline est le seul traitement de première intention de l’anaphylaxie, avant l’admission en USI, les anti-H1 et les corticoïdes étant des mesures de seconde intention ;
– en USI, l’adrénaline est le seul traitement de première intention de l’anaphylaxie, les anti-H1 et les corticoïdes étant des mesures de seconde intention.

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La maladie de Lyme est une zoonose, transmise à l’homme au cours d’une morsure de tique, infectée par des bactéries du genre Borrelia. Elle touche environ 54 000 personnes/an en France. Sa présentation clinique peut s’avérer extrêmement polymorphe et aspécifique, d’où la difficulté parfois pour le clinicien d’établir le diagnostic. L’apport de la biologie n’est que partiellement contributif puisque cette dernière peut être négative à la phase précoce et les anticorps peuvent persister plusieurs mois voire années. Le diagnostic repose donc sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques et biologiques.
Il reste toutefois difficile de l’évoquer parfois, notamment chez l’enfant, devant des signes plus atypiques méconnus des cliniciens. L’enjeu est pourtant majeur puisque la mise en route d’un traitement antibiotique adapté, permet dans la majorité des cas, une guérison ou une amélioration de la symptomatologie.

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Pour les parents, l’annonce de la maladie à la naissance est un choc. Commence alors un travail de deuil de l’enfant idéal attendu pour accepter cet enfant réel. La relation de confiance avec l’équipe médicale et paramédicale est indispensable car elle permet aux parents de supporter la difficile réalité. La maladie mobilise les ressources psychiques des parents ainsi que leurs capacités d’adaptation.
Ces derniers sont aussi traversés par la problématique de la culpabilité et mettent en place divers mécanismes de défense comme le déni, la colère, le repli, l’ambivalence ainsi que des rituels pour canaliser l’angoisse. L’accompagnement psychologique des parents est primordial pour surmonter cette étape de vie et contenir les effets de la maladie sur leur construction identitaire et leur parentalité.

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Il est important de dépister, parmi les enfants ronfleurs ceux à risque de présenter un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). L’objectif annoncé est de diminuer le recours aux examens du sommeil en ciblant au mieux leurs indications. En effet, seul l’examen du sommeil permet de poser le diagnostic formel de troubles respiratoires du sommeil (TROS) et d’en distinguer la forme et la sévérité. Mais, à défaut de porter le diagnostic de façon certaine, l’approche clinique est une étape clé de la prise en charge de ces troubles respiratoires nocturnes. Un interrogatoire aidé de questionnaires validés suffit-il ? Associés à un examen physique et ORL soigneux permettent-ils de distinguer parmi les enfants ronfleurs ceux ayant un SAOS ?
Pour répondre à cette question, des praticiens spécialistes de cette pathologie ont récemment fait le point au cours de journées de travail consacrées au SAOS de l’enfant et de l’adolescent, organisées sous l’égide de la Société Française de Recherche et de Médecine du sommeil (SFRMS).
On s’intéressera dans cet article essentiellement aux TROS de l’enfant jeune sans comorbidité, secondaire à une hypertrophie des tissus lymphoïdes pour lesquels les recommandations ont été publiées. En effet, pour les enfants avec comorbidité, tous les experts s’accordent à dire que l’examen du sommeil reste indispensable et pour les adolescents, les recommandations en cours de publication ne seront qu’évoquées.

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Récemment, nous avons vu émerger une nouvelle thérapie pour l’amblyopie : la thérapie binoculaire sur support informatique. Les avantages théoriques sont plutôt attractifs : plus de lutte acharnée pour le port d’un cache “traumatisant” pour l’enfant, amélioration de la vision binoculaire et de la stéréopsie, amélioration de l’acuité visuelle. Cependant, un certain nombre d’études ont été réalisées et il en ressort que l’augmentation de l’acuité visuelle n’est pas cliniquement significative ou en tout cas pas supérieure à celle obtenue avec l’occlusion. La stéréoacuité n’est pas améliorée de façon significative. La compliance est loin d’être aussi bonne que celle escomptée. Enfin, un certain nombre de pédiatres mettent en garde contre le risque d’addiction au jeu, nouveau fléau de notre ère civilisée. En outre, l’effet à long terme n’a jamais été étudié. Ainsi les connaissances sur cette nouvelle méthode nous semblent encore trop fragiles pour pouvoir prescrire ce genre de thérapie au détriment des autres qui, elles, ont fait leurs preuves.

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L’accouchement et la période post-natale précoce sont des événements déterminants dans l’installation du microbiote intestinal de l’enfant et donc de ses défenses immunitaires. Des altérations précoces de ce microbiote sont incriminées dans l’obésité de l’enfant, la survenue d’un diabète de type 1, de maladies inflammatoires, de désordres neuropsychologiques et de manifestations ou maladies allergiques.
L’accouchement par césarienne altère la qualité de ce microbiote par comparaison avec celui des enfants nés par voie vaginale (diminution des Bifidobacterium stimulateurs du système immunitaire). Ces anomalies sont transitoires et disparaissent à partir du 3e mois de vie, d’autant plus rapidement que l’enfant est allaité au sein.
Enfin, l’environnement familial (existence d’une fratrie, contact avec des animaux à fourrure…) peut s’avérer un élément stimulant pour l’établissement d’un système immunitaire équilibré alors que l’exposition aux antibiotiques (y compris en prénatal) a une action délétère sur ce système.

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Le CFA 2018 (17-20 avril) a permis d’aborder de nombreux sujets concernant les allergies alimentaires (AA), de plus en plus fréquentes, ainsi que les AA sévères (anaphylaxies alimentaires) dont l’incidence est en augmentation depuis une dizaine d’années, dans les pays développés, et comme cela a été démontré récemment en France.
La sélection de cette revue comporte :
– les allergies multiples et leurs risques de réactions aiguës graves ;
– les nouvelles études épidémiologiques françaises sur l’anaphylaxie en réanimation pédiatrique ;
– les allergies à l’arachide et à la noix de cajou ;
– plusieurs allergènes émergents comme les insectes consommés, le fenugrec, le galanga, la tétragone ;
– l’induction de tolérance à la pomme ;
– les probiotiques et leur utilité en prévention de l’allergie ou comme traitement curatif ;
– l’allergie aux viandes rouges et les sensibilisations au carbohydrate galactose-α-1,3-galactose
(alpha-Gal).
D’autres sujets auraient pu être abordés, en particulier les allergies à de nombreux compléments alimentaires comme les compléments protéinés ou la spiruline, ainsi que quelques nouveautés sur l’immunothérapie alimentaire, ses techniques et ses voies. Nous y reviendrons.

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Le diagnostic de myocardite aiguë chez l’enfant n’est pas aisé. En effet, la clinique est aspécifique, variable et les présentations vont de l’enfant peu symptomatique à celui souffrant de douleurs thoraciques jusqu’à des formes sévères avec défaillance cardiaque, troubles du rythme ventriculaires mettant en jeu du pronostic vital.
Par ailleurs, la confirmation d’une myocardite nécessiterait une analyse histologique avec mise en évidence d’une inflammation du tissu cardiaque, par une biopsie endomyocardique. Or celle-ci peut être mise à défaut si le prélèvement n’est pas réalisé sur la zone atteinte, et sa réalisation peut être difficile voire irréalisable chez l’enfant.

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