Revues générales

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Les troubles oculomoteurs de l’enfant, pouvant être définis comme un défaut d’alignement des axes visuels, sont soit en rapport avec un strabisme, une des pathologies oculaires de l’enfant les plus fréquentes, soit liés à une pathologie cérébrale, musculaire ou de la jonction neuro-musculaire. Quelle que soit leur origine anatomique, ils peuvent apparaître dans les premiers mois de vie et être considérés comme congénitaux, ou après l’âge de 6 mois et être infantiles ou acquis.
La rapidité d’installation, l’observation de l’enfant, l’examen ophtalmologique et un examen oculo­moteur poussé orientent le diagnostic. Le diagnostic différentiel entre les désordres dysinnervationnels des nerfs crâniens et les paralysies oculomotrices est parfois difficile, et une imagerie cérébrale et orbitaire est nécessaire devant toute suspicion de pathologie neurologique.

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L’étude LARMES, conduite chez 898 nourrissons âgés de 6 mois au plus, vus en consultation de ville pour pleurs jugés excessifs par les parents, a montré que, dans 84 % des cas, les médecins en avaient confirmé le caractère excessif. L’impact sur les parents était important : parents soucieux, vie quotidienne et/ou sommeil perturbés, surtout en cas de pleurs excessifs confirmés par les médecins. La prise en charge de ces pleurs reposait avant tout sur la réassurance et les conseils aux parents (97 %), la préconisation d’une formule infantile (66 %) et/ou la prescription d’un traitement pharmacologique (57 %). La préconisation d’une formule infantile ou d’un traitement était plus fréquente en cas de pleurs excessifs confirmés.

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Les traitements non médicamenteux sont prescrits en première intention chez les enfants qui régurgitent. Rares sont ceux qui ont démontré leur intérêt, certains n’ont qu’une efficacité empirique et beaucoup sont inutiles. L’utilisation d’une formule épaissie diminue significativement les régurgitations. Le fractionnement des repas est empiriquement efficace seulement lorsque les volumes de lait ingérés sont importants. La prescription d’un hydrolysat de protéines du lait de vache ou de protéines de riz permet de guérir des régurgitations dues à une allergie aux protéines du lait de vache. En revanche, ni la surélévation de la tête, ni le fractionnement systématique des repas, ni l’exclusion de certains aliments, ni la prescription d’une formule non épaissie contenant des biotiques seuls n’ont d’intérêt. La réassurance des parents au sujet de la bénignité des régurgitations est probablement le meilleur traitement non médicamenteux.

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Avant tout traitement, l’orthodontiste évalue la malocclusion de son patient qui peut être due à des malpositions dentaires et/ou des dysmorphoses crâniofaciales. Cette évaluation se fait à l’aide de deux classifications : la classification dentaire d’Angle qui décrit les rapports dentaires dans le sens sagittal et la classification squelettique de Ballard qui décrit le rapport des bases osseuses, maxillaire et mandibule, également dans le sens sagittal.

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Le goût est un processus sensoriel complexe impliquant bien plus que le système gustatif. Tous les sens vont avoir un impact sur l’appréciation d’une saveur ou d’un aliment. En anténatal, le fœtus pourrait déjà être sensibilisé à certaines saveurs selon l’alimentation maternelle consommée. De même, un enfant allaité serait exposé dans les premiers mois de vie à une plus grande diversité de saveur par rapport à l’enfant recevant un lait infantile, ce qui pourrait favoriser la consommation de certains aliments ultérieurement. Il semble également exister une fenêtre de tolérance précoce, avant l’âge de 3,5 mois pour accepter le goût de certains laits infantiles comme les hydrolysats poussés de protéines de lait de vache. Par ailleurs, l’utilisation précoce de ces formules favoriserait l’appréciation de la saveur amère plus tard dans l’enfance. Mais de façon générale, plusieurs études ont montré que l’on pouvait favoriser l’acception d’un aliment chez l’enfant en lui proposant de façon répétée, mais pas modifier son attrait pour une saveur en général. Par ailleurs, l’appréciation des saveurs sucrées et amères dépend de polymorphismes génétiques.

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Les prick tests (PT) sont des examens de réalisation courante en allergologie, en pratique hospitalière et privée. Ils sont faciles à réaliser, indolores et fiables. Ils peuvent être effectués chez les jeunes nourrissons, pour autant que la peau réagisse aux témoins positifs et ne réagisse pas au témoin négatif (glycérine) ce qui indiquerait un dermographisme empêchant leur interprétation. Plus sûrs, les PT ont remplacé les intradermoréactions (IDR), parfois responsables de réactions systémiques. Toutefois, au cours des 10-20 dernières années, des réactions systémiques/anaphylactiques ont été décrites après les PT, surtout vis-à-vis des aliments. Bien que ces cas soient rares, de fréquence estimée à 0,05 à 0,08 p. 1 000 patients, les médecins doivent en connaître la possibilité et savoir les prévenir. Les PT doivent être effectués par un personnel rompu à leur réalisation, dans un environnement spécialisé, disposant de tous les moyens de traitement de l’urgence. Parmi les recom­mandations indiquées dans cette revue, l’une des plus importantes, en particulier en allergologie alimentaire, est d’éviter d’effectuer simultanément un nombre trop important de tests.

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L’échoscopie est un examen échographique de débrouillage rapide réalisé par le clinicien pour guider une prise en charge thérapeutique immédiate. Son utilisation se développe aux urgences et en réanimation mais reste limitée en cabinet de ville. Pourtant l’échoscopie pulmonaire est un examen sensible (95,5 %, IC95 % 93,6-97,1), spécifique (95,3 %, IC95 % 91,1-98,3) et reproductible (coefficient kappa 0,55 à 0,93) pour le diagnostic de pneumopathie. En tenant compte de la clinique et éventuellement d’une biologie, certaines caractéristiques échographiques contribuent à distinguer une pneumonie bactérienne d’une pneumonie virale (condensation alvéolaire ≥ 21 mm, sensibilité 80 %, spécificité 75 %). En moins de 10 minutes, le pédiatre peut ainsi confirmer sa suspicion de pneumopathie, éliminer une pleurésie et adapter sa prise en charge thérapeutique sans irradier son patient. Cet examen ne nécessite pas d’appareil performant, bien qu’il manque des études pour évaluer les appareils dits “ultra portables”. Une seule sonde micro-convexe est suffisante pour rechercher une pneumonie aiguë. Une demi-journée de formation suivie d’au moins 25 réalisations encadrées permettront d’acquérir la compétence nécessaire pour garantir la qualité de cet examen.

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Pour un enfant, le deuil d’un parent est un traumatisme majeur qui peut avoir des conséquences développementales importantes, notamment si le parent qui reste est lui-même trop en difficulté. Par ailleurs, le nombre de deuils compliqués est plus important que pour un autre type de deuil. C’est pourquoi il semble fondamental de proposer un accompagnement, particulièrement si la dynamique familiale est complexe ou si le deuil s’effectue dans des conditions très brutales ou angoissantes.
Le pédiatre et le médecin généraliste sont ici souvent les premiers témoins des problématiques psychiques de l’enfant et de la famille et doivent pouvoir, après un accompagnement soutenant, proposer, si celui-ci s’avère insuffisant, une consultation auprès d’un “psy”.

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L’exploration d’une thrombopénie en pédiatrie sont une situation fréquente (plaquettes < 150 g/L). Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) représente la cause prépondérante. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques. Son mode évolutif peut être aigu (<3 mois), persistant (3-12 mois), ou chronique (> 12 mois). Le traitement de première ligne des formes aiguës repose classiquement sur les IgIV et/ou les corticoïdes. Néanmoins, l’abstention thérapeutique est possible. Le traitement des formes chroniques n’est pas consensuel et dépend essentiellement des manifestations hémorragiques éventuelles et de l’impact sur la qualité de vie de l’enfant. Les grands enfants, d’âge supérieur à 10 ans, présentent un risque d’accru d’évolution vers une forme chronique et parfois vers un lupus.
En cas d’atypie initiale ou au cours de l’évolution d’un PTI, il faut évoquer l’hypothèse d’une thrombopénie génétique. Plus de 40 gènes sont décrits à l’heure actuelle, et les enjeux de ce diagnostic dépassent le cadre de la thrombopénie isolée, car les thrombopénies génétiques peuvent s’associer à diverses pathologies hématologiques, y compris malignes, et atteintes extra-hématologiques, justifiant une prise en charge adaptée.

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L’instabilité psychomotrice est une situation clinique fréquente en clinique infanto-juvénile. Cette entité a été longtemps reliée à un seul diagnostic, celui du trouble d’attention avec hyperactivité (TDAH). Cependant, il s’agit d’un concept trans nosographique relatif à un ensemble large d’étiologies organiques, environnementales et psychiatriques. L’évaluation clinique minutieuse s’impose afin d’éviter les errances diagnostiques, les prescriptions abusives et les circuits de soin non adaptés aux besoins de l’enfant.