Revues générales

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Bien que rare, la myocardite virale de l’enfant est une cause significative de mortalité et de morbidité. Les adénovirus et les entérovirus sont principalement en cause, mais d’autres virus sont maintenant identifiés grâce à la PCR. Le diagnostic clinique précoce de myocardite est un véritable défi, car les premiers symptômes peuvent être discrets, trompeurs et non spécifiques, simulant des infections virales communes de l’enfant. Le risque majeur est la survenue d’une insuffisance cardiaque grave, voire fulminante, réclamant une prise en charge urgente en soins intensifs.
En cas de choc cardiogénique réfractaire au traitement habituel, l’assistance circulatoire est indispensable à la survie de l’enfant. Passé le cap critique, l’évolution est en général favorable, mais une myocardiopathie dilatée peut persister à long terme. Les immunoglobulines et les corticoïdes pourraient être bénéfiques, mais des études plus solides manquent pour évaluer l’intérêt réel de ces traitements.

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Face aux changements démographiques et organisationnels de notre profession, nous avons questionné les souhaits des internes en pédiatrie concernant leur futur mode d’exercice. En 2019, les carrières qui attirent le plus les internes sont hospitalières, spécialisées et à temps partiel. La très grande proportion d’internes femmes, l’augmentation de la sensibilité des étudiants au burn out et le rejet du travail solitaire de pédiatre libéral impactent sensiblement les choix de carrières. La pédiatrie communautaire (crèches, PMI…) et la pédiatrie de ville, en particulier en dehors des grandes villes, n’attirent pas les internes.
Si les futurs praticiens sont toujours très attachés au modèle du pédiatre de premier recours, il faudra former plus de pédiatres pour pérenniser la continuité des soins en ambulatoire ou en hospitalier.

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Les auto-anticorps sont des marqueurs biologiques utiles au diagnostic et/ou au pronostic de maladies auto-immunes en pédiatrie. Présents dans d’autres contextes ou même chez des sujets sains, ils ne doivent être recherchés qu’en cas de suspicion clinique d’atteinte auto-immune.
Devant un tableau de maladie systémique, le contexte clinique fera rechercher les anticorps anti-nucléaires, les facteurs rhumatoïdes, les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, les anticorps spécifiques des myosites ou les anticorps anti-phospholipides. Dans le cadre d’une maladie auto-immune spécifique d’organe, des auto-anticorps spécifiques peuvent également être recherchés.

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Le médecin de ville a un rôle à jouer dans la surveillance des fractures de l’enfant car nombre d’entre elles sont traitées orthopédiquement. La mise en place d’une immobilisation plâtrée impose une surveillance rigoureuse pour éviter de graves complications (syndrome des loges). Sur le plan médical, la prise en charge de la douleur fait appel aux antalgiques classiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le traitement antithrombotique est indispensable chez les enfants pubères ayant une immobilisation plâtrée au niveau des membres inférieurs. Le médecin de ville a aussi un rôle essentiel par sa connaissance de l’environnement familial dans la détection de fractures pathologiques (antécédents familiaux, maltraitance, carences alimentaires).
Sur le long terme, une surveillance clinique et radiologique est à poursuivre car certaines fractures lèsent les zones de croissance de l’os et sont à l’origine de défauts de mobilité, de désaxations ou d’inégalités de longueur des membres inférieurs.

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Chez l’enfant, la découverte de l’hypertension artérielle (HTA) par une de ses complications n’est pas exceptionnelle, avec alors un potentiel de gravité élevé. La mesure de la pression artérielle (PA) fait partie de l’examen clinique de l’enfant et doit être systématique après 3 ans, malgré les difficultés de la technique chez le jeune enfant. Les seuils de PA élevée et d’HTA sont définis en fonction du sexe, de l’âge et de la taille de l’enfant. L’HTA de l’enfant est, dans la majorité des cas, secondaire.
Les signes de retentissement ou l’HTA menaçante doivent être recherchés et traités en urgence. Le suivi et l’introduction d’un traitement antihypertenseur se fera ensuite par le néphropédiatre ou le cardiopédiatre.

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Le recul de l’attractivité de la pédiatrie à l’internat, l’émergence de nouveaux besoins de santé, la distension des liens ville-hôpital et l’insuffisance des effectifs en regard des besoins à satis­faire conduisent à devoir repenser l’organisation de notre discipline. Des pistes sont proposées, telles que l’autonomisation progressive des urgences pédiatriques, le déploiement des unités d’adolescents, le développement des postes d’assistants partagés, le financement forfaitaire des soins ville-hôpital pour les maladies chroniques, l’extension du dépistage néonatal, de nouveaux modes d’installation en ville ou un plan Marshall pour la PMI.

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Le rôle de l’expert pédiatre est de transmettre à la justice les spécificités des situations où un processus de judiciarisation intervient. Les missions qui incombent au pédiatre sont multiples : description des pathologies, analyse de leur causalité et de leur imputabilité, fixation du montant des préjudices à indemniser pour les victimes. Les trois types de juridiction – pénale, civile et administrative – peuvent être saisies. Le traitement pénal des sévices à enfant est un enjeu sociétal particulièrement important par son ampleur et ses conséquences pour les victimes. L’expertise en pédiatrie est souvent plurielle, faisant intervenir les compétences des obstétriciens.

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Les maladies environnementales sont en augmentation de façon globale et les sources de contamination sont multiples. Les perturbateurs endocriniens environnementaux font partie des causes de l’apparition des maladies chroniques mais ils ne sont pas les seuls facteurs impliqués. On parle d’exposome pour qualifier l’ensemble des facteurs environnementaux avec lesquels nous inter­agissons tout au long de notre vie.
Les interactions avec l’environnement auront un impact particulièrement important lors des périodes de vulnérabilité que sont la grossesse, l’enfance et la puberté. L’accompagnement des patients par des mesures de santé environnementale (MSE) pourrait permettre de débuter une sensibilisation à long terme des familles à la santé environnementale mais également de modifier l’évolution naturelle de certaines maladies chroniques.

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Les alopécies de l’enfant sont des motifs fréquents de consultation. Pelade, teigne et alopécies mécaniques représentent la majorité des étiologies chez les enfants et adolescents. Chez les plus petits, il faudra rassurer les parents devant des causes physiologiques ou bénignes comme certains hamartomes, par exemple le nævus de Jadassohn. Mais il faudra aussi être vigilant, dépister sur la ligne médiane un dysraphisme occulte pouvant se compliquer rapidement et repérer les alopécies ou anomalies de structure pilaire pouvant révéler une cause interne ou une maladie syndromique, nécessitant un examen exhaustif.
Le motif de consultation n’est pas toujours celui d’une alopécie constituée, il peut s’agir d’une chute de cheveux rapide, pas toujours évidente au premier abord pour le soignant mais très anxiogène pour les familles, orientant vers un effluvium télogène d’évolution spontanément favorable.

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L’allergie aux protéines de lait de vache est relativement fréquente chez le nourrisson. En attendant sa résolution survenant en général dans la petite enfance, sa prise en charge consiste à exclure les protéines de lait de vache de l’alimentation. Chez l’enfant ne recevant pas d’allaitement maternel ou en complément/relais de celui-ci, un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache ou une formule d’acides aminés est prescrit.
Plus l’introduction de ce type de laits infantiles est tardive, plus l’acceptabilité de ceux-ci, en raison de leur amertume spécifique, est difficile, ayant parfois pour conséquence de limiter les quantités consommées. De plus, l’administration des laits sans protéines de lait de vache au cours de la première année de vie aurait des conséquences sur la consommation et l’appréciation de certains aliments plus tard dans l’enfance et à l’adolescence. Ainsi, depuis quelques années, beaucoup de progrès ont été faits pour améliorer leurs qualités organoleptiques.