Dossier : Appendicite : une vieille pathologie revisitée

Dossier : Appendicite : une vieille pathologie revisitée
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L’appendicite est une affection fréquente de l’enfance à laquelle tout chirurgien pédiatre est confronté. Le choix de la technique chirurgicale est souvent dicté par la préférence du chirurgien lui-même. L’appendicectomie par cœlioscopie est une technique décrite depuis 1983 qui s’est largement répandue depuis. Hormis une durée d’intervention plus longue pour les appendicites compliquées, la cœlioscopie a l’avantage de présenter moins de complications postopératoires (abcès pariétaux ou intra-abdominaux, occlusion secondaire), un aspect cosmétique plus satisfaisant, une analgésie plus légère, une durée d’hospitalisation et de retour à une activité normale plus rapide. Néanmoins, son coût reste sa principale limite, surtout à notre époque où l’économie de santé est devenue un sujet de premier plan.

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L’appendicite aiguë est la plus fréquente des urgences chirurgicales. Depuis les années 80, le concept du traitement médical par antibiothérapie des appendicites notamment compliquées s’est développé. En effet, le traitement chirurgical de ces formes associées à un plastron ou à un abcès est réputé pourvoyeur de complications et d’un risque important de conver-sion.
Concernant l’appendicite aiguë non compliquée, une méta-analyse dans la population adulte a validé l’attitude actuelle d’un traitement chirurgical en urgence. En cas de plastron et/ou d’abcès appendiculaire, la littérature pédiatrique semble en faveur d’un traitement conservateur permettant une diminution des complications postopératoires.
Enfin, en cas de péritonite libre, la plupart des auteurs chirurgiens pédiatres s’accordent à recommander un traitement chirurgical en urgence, étape essentielle du traitement du sepsis lié à cette affection. En revanche, aucun consensus n’est validé actuellement sur l’intérêt d’une appendicectomie à distance après traitement conservateur en l’absence d’études à la méthodologie rigoureuse.

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Le diagnostic d’appendicite aiguë chez l’enfant reste fondé sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Le recours aux scores diagnostiques en pratique courante permet de mieux cibler les indications d’imagerie. Parmi les exa-mens d’imagerie, l’échographie est aujourd’hui l’examen de première intention chez l’enfant. Devant un tableau (clinique et biologique) d’appendicite aiguë évident d’une part ou devant un résultat d’échographi e équivoque d’autre part, l’appel du chirurgien doit précéder l’éventuel recours à d’autres examens complémentaires. Au terme de cette mise au point, un algorithme diagnostique actualisé, en quatre étapes, est proposé.