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La tendresse confinée

À nos amis pédiatres qui ont évoqué pour nous le titre de cette chanson reprise à l’intention des victimes du Covid-19 et de leurs soignants.
La tempête s’est levée, inattendue et furieuse. Vagues immenses aux sommets invisibles. Cauchemars insoupçonnés face aux impossibilités des possibles, aux déferlantes des victimes, aux recherches souvent désespérées de capacités de traitements adaptés.

Analyse bibliographique
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Les craniosténoses sont des pathologies congénitales caractérisées par une fusion prématurée des sutures crâniennes. Leur incidence est de 1/2 000 naissances. Les risques principaux sont une limite de la croissance cérébrale, une augmentation de la pression intracrânienne et une dysmorphie. Les traitements chirurgicaux par craniectomie ouverte ont été abandonnés en raison du haut risque de refusion, au profit de chirurgie de reconstruction de la voûte crânienne et d’avancement fronto-orbital. Ces procédures sont cependant associées à un temps opératoire long, des trans­fusions de culots globulaires (CG) et des hospitalisations parfois prolongées en neurochirurgie.

Analyse bibliographique
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La maladie de Kawasaki est une vascularite systémique fébrile qui touche principalement les enfants de moins de 5 ans. Il existe une inflammation au niveau des vaisseaux artériels de taille moyenne, notamment les coronaires, avec un risque de complication à type d’anévrysme dans 25 % des cas en l’absence de traitement. L’objectif est de mettre en place un traitement dans les 10 premiers jours de la maladie avec, en première ligne, la perfusion d’immunoglobulines (Ig). Cependant, 20 % des patients sont réfractaires à ce traitement. Une 2e perfusion d’Ig est préconisée, voire l’administration de méthylprednisone, de cyclosporine, de méthotrexate ou d’infliximab. Ce dernier traitement, utilisé principalement dans les affections chroniques inflammatoires, a été approuvé au Japon en 2015 dans le traitement des formes réfractaires de la maladie de Kawasaki, cependant les effets sur sa sécurité d’emploi et son efficacité sont limités.

Revues générales
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Les techniques de chirurgie assistée par robot sont en plein essor depuis dix ans. Il s’agit principalement d’interventions gynécologiques, urologiques ou digestives de patients adultes.
Progressivement, toutes les disciplines chirurgicales y compris pédiatriques se sont intéressées à ces nouveaux outils et, actuellement, les indications sont multiples dans pratiquement toutes les spécialités.
L’indication pédiatrique la plus admise concerne la chirurgie de réimplantation urétérale et la chirurgie du reflux gastro-œsophagien. Dans les deux cas, la courbe d’apprentissage est raisonnable et les résultats sont comparables aux chirurgies réalisées par voie conventionnelle. D’autres indications existent en neurochirurgie, en ORL ou en orthopédie. Pour l’instant, les résultats concernent un petit nombre de patient et ne permettent pas de définir de recommandations définitives.
La formation des chirurgiens pédiatres, comme les chirurgiens d’adultes, va se tourner de plus en plus vers ces nouvelles techniques d’assistance robotique à la chirurgie, ce qui permettra d’en préciser mais également d’en élargir les indications et de gagner en fiabilité et en rapidité lors du geste chirurgical.

Revues générales
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L’érythème pigmenté fixe est une toxidermie médicamenteuse mal connue et dont l’épidémiologie est probablement sous-estimée. Elle nécessite un diagnostic précis qui commence lors de la description lésionnelle mais qui nécessite le plus souvent des explorations spécifiques, bien décrites par le groupe FISARD de la Société française de dermatologie en 2018.
Les principaux médicaments en cause en pédiatrie sont les antibiotiques et les AINS. Il convient d’adresser ces patients dans les centres pouvant les explorer afin de pouvoir préciser la molécule en cause et les précautions ultérieures dans les prescriptions médicamenteuses. L’exclusion est le plus souvent la seule prise en charge.

Revues générales
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L’acné est une affection inflammatoire chronique du follicule pilosébacé évoluant par poussées. Il s’agit d’une pathologie très fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes (plus de 80 %). Les manifestations cliniques sont très variées (lésions rétentionnelles, inflammatoires ou mixtes). La durée d’évolution et le risque de cicatrices peuvent entraîner un retentissement psycho­logique important, influençant la qualité de vie de ces patients.
Les traitements antiacnéiques ont beaucoup progressé. Le choix du traitement doit être adapté au type d’acné et à l’âge de l’enfant.

Un germe et sa prévention
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La vaccination, une technique ancienne datant du xviiie siècle, tient son origine d’une pratique populaire. Sa structuration au cours du temps est à la fois le résultat de l’épistémologie du moment historique qu’elle traverse et celui de la rencontre avec des scientifiques de chaque période. Elle est une rupture avec le mode d’approche des soins de l’époque mais accompagne aussi la grande évolution de la médecine thérapeutique depuis plus de deux siècles. Elle représente un des premiers actes de santé publique que les pays vont installer. Elle aussi traversera ses crises, ses polémiques et ses incertitudes. Ses concepts vont s’enrichir les uns des autres, avec néanmoins des ruptures de modèle. Le monde vétérinaire a été d’emblée partie prenante dans cette réflexion. La vaccination reste à ce jour une des plus importantes contributrices de l’amélioration de la survie des populations.

Revues générales
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La médecine est certainement l’un des domaines où l’intelligence artificielle (IA) est la plus attendue. L’étendue des connaissances est devenue si vaste qu’y accéder sans une aide est devenu quasi impossible, ce que l’intelligence artificielle pourrait grandement améliorer. De même, pour le diagnostic et la prise en charge optimum des maladies, son aide semble prometteuse à moyen terme.
Dans le domaine de la pédiatrie, la plupart des avancées réalisées grâce à l’IA chez l’adulte seront également bénéfiques aux enfants. Au quotidien, des logiciels permettront d’améliorer la précision diagnostique. On peut déjà commencer à envisager certaines spécificités comme un rôle dans l’identification plus précise et rapide de pathologies rares en génétique ou en maladies métaboliques, en permettant de créer des cohortes de patients ayant ces pathologies. En reliant entre elles de grandes bases de données, il serait possible de mieux connaître ces maladies et ainsi améliorer leur prise en charge.

Analyse bibliographique
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Les hypoglycémies sont les problèmes métaboliques les plus fréquents en période néonatale, elles peuvent être à l’origine de lésions cérébrales. Ces hypoglycémies étant fréquemment non symptomatiques, un monitoring régulier est préconisé chez certains enfants 12 à 36 h après la naissance. Il n’existe en revanche aucun consensus sur le seuil de glycémie à partir duquel un traitement doit être mis en place. Traditionnellement, un seuil inférieur à 0,47 g/L (2,6 mmol/L) est retenu comme pathologique.

Analyse bibliographique
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Les enfants consultant dans des services d’urgence ou hospitalisés ont en moyenne 6,3 procédures invasives par jour, responsables d’une douleur modérée à sévère. La prévention de celle-ci reste aujourd’hui suboptimale. Les traitements médicamenteux ont souvent une utilité limitée en cas de procédure urgente ou à cause de leurs effets secondaires. Des techniques non pharmacologiques avec une approche de distraction sont souvent utilisées actuellement et notamment l’utilisation d’écrans. Plusieurs études ont révélé leur intérêt mais il n’y a jamais eu de synthèse de leur bénéfice.

Revues générales
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L’incidence du diabète de type 1 (DT1) chez les enfants est en augmentation, avec un accroissement 2 fois plus élevé chez les enfants de moins de 5 ans. L’instabilité du DT1 des enfants explique qu’en France, 6 enfants DT1 sur 10 sont traités par des pompes à insuline, prises en charge par l’Assurance Maladie.
La mesure continue du glucose (MCG) est une étape majeure dans la prise en charge thérapeutique des enfants DT1 depuis le remboursement des dispositifs (2017 et 2018) : le système flash FreeStyle Libre (Abbott) est une véritable révolution dans l’autosurveillance ; le couplage de la pompe aux capteurs sous-cutanés avec alarmes permet la suspension temporaire du débit de base en cas de prédiction d’une hypoglycémie (MiniMed 640G, Medtronic), un premier pas vers la boucle fermée ; le dispositif Dexcom G4 Platinium (Dinno Santé) avec alarmes permet aux patients traités par injections d’utiliser la MCG.
La révolution dans le traitement approche : le pancréas artificiel par voie sous-cutanée, associant pompe, mesure continue du glucose avec alarmes et délivrance automatisée d’insuline selon des modèles d’algorithmes prédictifs, est au stade d’études cliniques de plusieurs mois en vraie vie chez des enfants en France.

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