Billet du mois
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L’uvéite est un problème rare en pédiatrie. Sa prise en charge relève d’un tandem actif entre ophtalmologue et pédiatre. Le rôle de ce dernier est essentiel lors de l’évaluation initiale pour rechercher des éléments extra-oculaires, mais également pour le choix du traitement systémique et sa surveillance.
Le premier enjeu est d’en repérer les signes cliniques car le retard diagnostique est parfois considérable ; il faut ensuite préciser la topographie/type de l’atteinte oculaire pour orienter le bilan étiologique.
Les causes infectieuses représentent environ 20 %. Les causes non infectieuses sont principalement : les uvéites antérieures associées aux arthrites juvéniles idiopathiques (avec facteur antinucléaire et spondyloarthropathies), les formes idiopathiques (1/3) et les uvéites associées à la sarcoïdose et au syndrome de Behçet à début précoce.
Le traitement des uvéites antérieures aiguës repose sur les collyres aux corticoïdes. Dans les formes chroniques cortico-dépendantes, ou en cas d’atteinte postérieure et/ou intermédiaire, un traitement systémique est le plus souvent nécessaire, à choisir selon l’orientation étiologique et la gravité.

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La dyspnée est définie comme une “expérience subjective d’inconfort respiratoire qui se manifeste par des sensations qualitativement différentes, variant en intensité” ; sa physiopathologie n’est pas claire. C’est une plainte fréquente en consultation de pédiatrie, surtout la dyspnée d’effort. Le 1er diagnostic évoqué lors d’une gene respiratoire à l’effort est souvent celui d’asthme d’effort, mais il existe de nombreuses autres causes qu’il ne faut pas méconnaître. Pour cela, une anamnèse complète est nécessaire, complétée par deux examens complémentaires de 1re intention : la radiographie de thorax et l’EFR. En l’absence d’étiologie organique évidente, et lorsque la radio et les EFR sont normales, une épreuve d’effort est indiquée afin d’évaluer quelle est la dyspnée induite et l’adaptation cardiorespiratoire à l’effort.
Finalement, le diagnostic le plus fréquent, lorsque les bêta 2 mimétiques ne sont pas efficaces, est une limitation à l’effort physiologique.

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Les traitements des pieds bots se sont modifiés ces dernières années, grâce à la diffusion de la méthode de Ponseti (plâtres successifs et attelles de maintien prolongé).
Elle est maintenant la méthode de référence dans le monde entier. Ceci a eu pour effet de diminuer le nombre d’interventions chirurgicales. Il reste néanmoins des indications de kinésithérapie et de chirurgie plus spécifiques et moins enraidissantes. Quel que soit le traitement, le but fixé est d’obtenir un pied plantigrade fonctionnel, indolore et vieillissant bien.

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L’anaphylaxie est au centre des préoccupations des allergologues. La gestion de l’anaphylaxie ne s’améliore pas malgré la publication d’un très grand nombre de recommandations, partout dans le monde, en particulier sur son diagnostic, l’utilisation de l’adrénaline IM (seul traitement de l’anaphylaxie) dont l’utilisation est pourtant facilitée par l’existence de stylo auto-injecteurs.
Malgré ces recommandations les médecins, en particulier les urgentistes, continuent à utiliser à plus de 80 % les antihistaminiques H1 et les corticoïdes par voie générale qui ne sont pas des traitements de l’anaphylaxie.
Une acquisition importante des dernières années et que l’allergie au lait de vache est beaucoup plus polymorphie qu’on ne l’imaginait et qu’elle ne se résume pas aux formes IgE-dépendantes et non IgE-dépendantes : l’individualisation du SEIPA et sa reconnaissance de plus en plus fréquente est un acquis important de ces dernières années. L’ITO est également un thème majeur et, bien qu’il persiste encore des inconnues, c’est un traitement d’avenir pour les patients atteints d’AA mais probablement pas pour tous, en particulier les individus qui en ont le plus besoin : ceux atteints de formes sévères d’AA.

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Les traitements immunosuppresseurs et les biothérapies sont désormais essentiels à la prise en charge de nombreuses pathologiques inflammatoires ou auto-immunes pédiatriques. Ils induisent une immunosuppression secondaire qui, ajoutée à la pathologie sous-jacente, entraînent un sur-risque infectieux chez ces enfants.
La vaccination des enfants sous immunosuppresseurs implique de nombreux questionnements d’efficacité et de sécurité, expliquant peut-être la moins bonne couverture vaccinale de ces enfants. Des études et des recommandations existent afin de réaliser ces vaccinations dans les meilleures conditions. Les vaccins vivants exposent au risque d’une pathologie infectieuse vaccinale, et sont généralement contre-indiqués durant un traitement immunosuppresseur. Les vaccins inactivés sont sans risque infectieux même sous traitement. Leur immunogénicité est diminuée mais persiste.

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La maigreur constitutionnelle n’est pas une condition pathologique, elle correspond à une maigreur physiologique régie par des processus métaboliques spécifiques. Elle n’est pas en rapport avec un trouble du comportement alimentaire et n’entraîne pas de dénutrition.
Bien qu’il n’y ait pas de gène spécifique identifié, son origine génétique est reconnue. Les maigres constitutionnels ont ainsi une régulation de la prise alimentaire différente avec un profil plus anorexigène des hormones digestives impliquées dans la régulation de l’appétit. Leur dépense énergétique est souvent augmentée avec la réalisation inconsciente de petits mouvements répétitifs et en raison d’une activité plus importante du tissu adipeux brun impliqué dans la thermogenèse.
Enfin, leur microbiote intestinal est différent, au moins qualitativement, et certains métabolites bactériens pourraient avoir un rôle direct sur la régulation de leur appétit.

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Rapportée pour la première fois dans la littérature en 1967, la maladie de Kawasaki vient tout juste de souffler ses 50 bougies. Son tropisme lésionnel électif pour les artères coronaires fait d’elle la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant. L’optimisation et la précocité de la prise en charge initiale grâce à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses ont bouleversé le pronostic de cette vascularite infantile. L’utilisation raisonnée, en fonction du risque coronaire, d’un traitement anticoagulant au long cours devrait aussi contribuer à améliorer le devenir cardiologique des patients les plus sévèrement atteints. Enfin, pour tous, une attention très particulière doit être portée à vie à la prévention des facteurs de risque cardiovasculaires.
À travers ces quelques pages, nous souhaitions vous présenter les principales étapes qui ont marqué l’histoire de la maladie de Kawasaki du Japon à l’Europe. Nous souhaitions, aussi, vous rappeler les principales formes cliniques qu’elle peut revêtir (classiques ou incomplètes). Enfin, nous voulions vous donner les clés actualisées de sa prise en charge à court comme à long terme.

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