Revues générales

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L’anaphylaxie est au centre des préoccupations des allergologues. La gestion de l’anaphylaxie ne s’améliore pas malgré la publication d’un très grand nombre de recommandations, partout dans le monde, en particulier sur son diagnostic, l’utilisation de l’adrénaline IM (seul traitement de l’anaphylaxie) dont l’utilisation est pourtant facilitée par l’existence de stylo auto-injecteurs.
Malgré ces recommandations les médecins, en particulier les urgentistes, continuent à utiliser à plus de 80 % les antihistaminiques H1 et les corticoïdes par voie générale qui ne sont pas des traitements de l’anaphylaxie.
Une acquisition importante des dernières années et que l’allergie au lait de vache est beaucoup plus polymorphie qu’on ne l’imaginait et qu’elle ne se résume pas aux formes IgE-dépendantes et non IgE-dépendantes : l’individualisation du SEIPA et sa reconnaissance de plus en plus fréquente est un acquis important de ces dernières années. L’ITO est également un thème majeur et, bien qu’il persiste encore des inconnues, c’est un traitement d’avenir pour les patients atteints d’AA mais probablement pas pour tous, en particulier les individus qui en ont le plus besoin : ceux atteints de formes sévères d’AA.

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Les traitements immunosuppresseurs et les biothérapies sont désormais essentiels à la prise en charge de nombreuses pathologiques inflammatoires ou auto-immunes pédiatriques. Ils induisent une immunosuppression secondaire qui, ajoutée à la pathologie sous-jacente, entraînent un sur-risque infectieux chez ces enfants.
La vaccination des enfants sous immunosuppresseurs implique de nombreux questionnements d’efficacité et de sécurité, expliquant peut-être la moins bonne couverture vaccinale de ces enfants. Des études et des recommandations existent afin de réaliser ces vaccinations dans les meilleures conditions. Les vaccins vivants exposent au risque d’une pathologie infectieuse vaccinale, et sont généralement contre-indiqués durant un traitement immunosuppresseur. Les vaccins inactivés sont sans risque infectieux même sous traitement. Leur immunogénicité est diminuée mais persiste.

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La maigreur constitutionnelle n’est pas une condition pathologique, elle correspond à une maigreur physiologique régie par des processus métaboliques spécifiques. Elle n’est pas en rapport avec un trouble du comportement alimentaire et n’entraîne pas de dénutrition.
Bien qu’il n’y ait pas de gène spécifique identifié, son origine génétique est reconnue. Les maigres constitutionnels ont ainsi une régulation de la prise alimentaire différente avec un profil plus anorexigène des hormones digestives impliquées dans la régulation de l’appétit. Leur dépense énergétique est souvent augmentée avec la réalisation inconsciente de petits mouvements répétitifs et en raison d’une activité plus importante du tissu adipeux brun impliqué dans la thermogenèse.
Enfin, leur microbiote intestinal est différent, au moins qualitativement, et certains métabolites bactériens pourraient avoir un rôle direct sur la régulation de leur appétit.

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Rapportée pour la première fois dans la littérature en 1967, la maladie de Kawasaki vient tout juste de souffler ses 50 bougies. Son tropisme lésionnel électif pour les artères coronaires fait d’elle la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant. L’optimisation et la précocité de la prise en charge initiale grâce à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses ont bouleversé le pronostic de cette vascularite infantile. L’utilisation raisonnée, en fonction du risque coronaire, d’un traitement anticoagulant au long cours devrait aussi contribuer à améliorer le devenir cardiologique des patients les plus sévèrement atteints. Enfin, pour tous, une attention très particulière doit être portée à vie à la prévention des facteurs de risque cardiovasculaires.
À travers ces quelques pages, nous souhaitions vous présenter les principales étapes qui ont marqué l’histoire de la maladie de Kawasaki du Japon à l’Europe. Nous souhaitions, aussi, vous rappeler les principales formes cliniques qu’elle peut revêtir (classiques ou incomplètes). Enfin, nous voulions vous donner les clés actualisées de sa prise en charge à court comme à long terme.

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Le trouble stress post-traumatique (TSPT) est la principale conséquence psychopathologique d’un événement potentiellement traumatique (EPT). Les EPT sont d’une importance méconnue malgré leur grande fréquence. Certaines situations imposent particulièrement la vigilance, comme le handicap, des tentatives de suicide, des conduites addictives ou des fugues.
Il importe pour le pédiatre de savoir reconnaître le TSPT chez l’enfant par une bonne connaissance de la clinique qui est complexe, variant en fonction de l’âge, mais bien définie, même pour de très jeunes enfants. La consultation de pédiatrie est un temps privilégié pour le repérage et l’évaluation des troubles.
Dans certains cas, elle mènera à des mesures de protection. Plus souvent, le pédiatre pourra jouer un rôle essentiel pour conseiller les familles et aider à la bonne orientation de l’enfant, sachant que les thérapeutiques ont une efficacité bien validée. Dans son rôle d’accompagnement des familles, il pourra se montrer précieux pour limiter les perdus de vue en cours de traitement, les conduites d’évitement faisant partie du TSPT.

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La puberté précoce (PP) est définie chez la fille par le développement des caractères sexuels avant l’âge de 8 ans. Cette situation conduit à se poser successivement les deux questions suivantes :
– le développement précoce est-il dû à une anomalie ?
– conduit-il à un traitement ?
Chacun des deux développements précoces (seins ou pilosité pubienne/ou axillaire) pose des questions différentes lorsqu’il est isolé.
Chez la fille, le développement des seins entre les âges de 2 et 8 ans est le plus souvent le signe d’une PP centrale idiopathique. L’indication d’un traitement freinateur est à discuter au cas par cas.
La difficulté est essentiellement de distinguer une PP pathologique, c’est-à-dire nécessitant une évaluation, d’une variante de la puberté normale. Cette distinction est basée sur la clinique, des examens complémentaires bien ciblés et fiables, et sur le suivi. En effet, les examens sont onéreux et source d’inquiétude pour l’enfant et sa famille ; il est donc nécessaire de bien les cibler et de les faire dans un endroit compétent dans la prise en charge des enfants.

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Les antibiotiques modifient la quantité et la qualité du microbiote intestinal, entraînant une diarrhée chez certains enfants. L’utilisation de divers probiotiques au cours et/ou au décours de l’antibiothérapie a été testée dans de nombreuses études. Leur prescription pourrait parfois être justifiée, à condition que leur efficacité et leur bonne tolérance aient été prouvées. Ainsi, les différentes méta-analyses ont conduit les experts à considérer l’utilisation de Lactobacillus rhamnosus GG ou de Saccharomyces boulardii CNCMI-745 pour prévenir une diarrhée associée aux antibiotiques en cas de facteurs de risque – dont le type et la durée de l’antibiothérapie, l’âge de l’enfant, des comorbidités associées, une hospitalisation ou des antécédents de diarrhée associée aux antibiotiques.

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Si, naguère, il convenait de distinguer l’anaphylaxie (pour désigner les réactions systémiques IgE-médiées) et les réactions anaphylactoïdes (pour se référer à un événement clinique similaire mais non-IgE-médié), cette distinction n’a plus cours. L’OMS recommande d’utiliser les termes d’anaphylaxie allergique (médiées par un mécanisme immunologique : IgE, IgG, complexes immuns, système du complément) et d’anaphylaxie non allergique (pour se référer à une réaction non-immunologique).
La fréquence de l’anaphylaxie a augmenté et, chez l’enfant, elle a même triplé au cours des dernières années. Malgré des estimations variables, l’anaphylaxie peut être biphasique dans environ 5 % des cas, ce qui fait recommander de garder sous surveillance les patients admis en USI pendant 12 heures (24 heures pour certains). Les causes les plus fréquentes sont les aliments chez l’enfant, les médicaments et les piqûres d’insectes chez les adultes.
Deux points forts sont à souligner :
– en situation d’urgence, l’adrénaline est le seul traitement de première intention de l’anaphylaxie, avant l’admission en USI, les anti-H1 et les corticoïdes étant des mesures de seconde intention ;
– en USI, l’adrénaline est le seul traitement de première intention de l’anaphylaxie, les anti-H1 et les corticoïdes étant des mesures de seconde intention.

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La maladie de Lyme est une zoonose, transmise à l’homme au cours d’une morsure de tique, infectée par des bactéries du genre Borrelia. Elle touche environ 54 000 personnes/an en France. Sa présentation clinique peut s’avérer extrêmement polymorphe et aspécifique, d’où la difficulté parfois pour le clinicien d’établir le diagnostic. L’apport de la biologie n’est que partiellement contributif puisque cette dernière peut être négative à la phase précoce et les anticorps peuvent persister plusieurs mois voire années. Le diagnostic repose donc sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques et biologiques.
Il reste toutefois difficile de l’évoquer parfois, notamment chez l’enfant, devant des signes plus atypiques méconnus des cliniciens. L’enjeu est pourtant majeur puisque la mise en route d’un traitement antibiotique adapté, permet dans la majorité des cas, une guérison ou une amélioration de la symptomatologie.

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Pour les parents, l’annonce de la maladie à la naissance est un choc. Commence alors un travail de deuil de l’enfant idéal attendu pour accepter cet enfant réel. La relation de confiance avec l’équipe médicale et paramédicale est indispensable car elle permet aux parents de supporter la difficile réalité. La maladie mobilise les ressources psychiques des parents ainsi que leurs capacités d’adaptation.
Ces derniers sont aussi traversés par la problématique de la culpabilité et mettent en place divers mécanismes de défense comme le déni, la colère, le repli, l’ambivalence ainsi que des rituels pour canaliser l’angoisse. L’accompagnement psychologique des parents est primordial pour surmonter cette étape de vie et contenir les effets de la maladie sur leur construction identitaire et leur parentalité.

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