Les urgences en néphrologie pédiatrique

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L’insuffisance rénale aiguë (IRA)

L’IRA peut être prérénale (fonctionnelle), rénale (organique) ou post-rénale (obstructive). Pour guider la prise en charge initiale, une anamnèse précise, des explorations biologiques simples (ionogramme sanguin, urée, créatinine, Ca, Ph, NFS + réticulocytes, ionogramme urinaire avec protéinurie, créatininurie et une recherche d’hématurie et de leucocyturie) ainsi qu’une échographie rénale sont nécessaires, et le risque d’une erreur est moindre. Il n’y a pas de certitude que le rein joue son rôle homéostatique.

>>> La cause principale d’IRA fonctionnelle chez l’enfant est la perte digestive d’eau et de selles, essentiellement dans un contexte de diarrhée. Il faut savoir également penser aux pertes cutanées, en cas par exemple de sueurs profuses (canicule) ou sur des terrains fragiles (brûlures étendues, mucoviscidose). L’utilisation d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou des antagonistes de l’angiotensine 2 (ARA2) aggravent l’insuffisance rénale fonctionnelle rapidement en diminuant la pression de filtration glomérulaire. Les AINS diminuent le débit de l’artériole afférente (vasoconstriction) et les IEC augmentent le périmètre de l’artériole efférente (vasodilatation). L’IRA fonctionnelle peut se transformer en IRA organique par nécrose tubulaire aiguë si la souffrance rénale est majeure.

Un équilibre volémique par apport per os et/ou intraveineux est essentiel. L’utilisation du sérum physiologique est la meilleure stratégie initiale (premières 1 à 3 heures) car un apport conséquent en sodium est nécessaire. Par la suite, une perfusion “à la carte” est souvent préférable en utilisant un soluté glycosé (G5 % ou G10 %) en ajoutant du sodium (objectif de concentration de la solution entre 90 à 140 mmol/L) sous forme de Na 5,85 % (1 mmoL = 1 mL) ou 20 % (3 mmoL = 1 mL). L’ajout de calcium ou de potassium n’est pas obligatoire, il se discute en fonction de la calcémie et de la kaliémie, avec une attention toute particulière pour les apports de potassium en cas d’insuffisance rénale sévère. L’acidose métabolique fréquemment associée ne nécessite généralement pas l’adjonction de bicarbonates, elle se corrige facilement avec la normalisation de la volémie et de l’insuffisance rénale.

>>> L’IRA organique est secondaire soit à une[...]

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À propos de l’auteur

Néphrologie pédiatrique, hôpital Armand-Trousseau, APHP et université Pierre-et-Marie-Curie, PARIS.

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