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Dossier : Les situations d'urgence à ne pas rater
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Les urgences somatiques sont rares chez l’enfant obèse. Faire maigrir un enfant obèse ou rechercher un diabète, une dyslipidémie ou une stéatose hépatique ne sont pas urgents. Seules l’hypertension intracrânienne idiopathique, l’épiphysiolyse de hanche et les apnées du sommeil sévères nécessitent un diagnostic et une prise en charge urgents.
La véritable urgence devant un enfant obèse est de dédramatiser et de déculpabiliser pour tenter de soulager la souffrance morale dont lui et sa famille sont victimes

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Les pathologies digestives à éosinophiles suscitent un intérêt croissant ces dernières années. On distingue 3 entités distinctes dont le diagnostic est souvent difficile devant l’absence de signes clinico-biologiques spécifiques. La plus fréquente est l’œsophagite à éosinophiles.
Elle doit être évoquée chez le nourrisson devant un reflux gastro-œsophagien atypique ou persistant avec le plus souvent un retentissement sur la croissance staturo-pondérale et chez l’enfant plus grand devant des épisodes de dysphagie pouvant aller jusqu’à l’impaction alimentaire. Le diagnostic repose sur la présence d’éosinophiles (>15 par champ à fort grossissement) sur les biopsies œsophagiennes après un traitement d’épreuve de 8 semaines par des inhibiteurs de la pompe à protons.
En cas de diagnostic confirmé, deux types de prises en charge sont possibles, un régime spécifique d’exclusion ou un traitement par des corticoïdes. Les 2 autres entités, plus rares, sont les gastroentérites et les colites à éosinophiles. Leurs diagnostics sont plus difficiles d’autant plus qu’il n’existe aucun consensus histologique précis. La prise en charge repose également sur des régimes d’exclusion, les formes plus sévères répondent en général, au moins partiellement, à une corticothérapie orale. Des traitements de fond par des immunosuppresseurs sont parfois nécessaires.

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Le thorax en entonnoir appelé également pectus excavatum (PE) est une malformation congénitale fréquente. Les déformations de la paroi thoracique sont liées à la croissance excessive ou insuffisante (dysplasie ou aplasie) des structures osseuses et cartilagineuses de la cage thoracique.
Le thorax en entonnoir correspond à une dépression médio-thoracique, contrairement au thorax en carène qui entraîne une protubérance sternale. Le retentissement est principalement cosmétique. Le PE peut être associé à d’autres anomalies orthopédiques et organiques faisant suspecter une maladie du tissu conjonctif (Marfan…). Le traitement proposé est habituellement chirurgical.
La technique de correction mini-invasive de Nuss représente la solution de choix depuis plusieurs années.

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Le rôle d’une exposition excessive aux écrans de toutes sortes dans le développement d’une obésité chez l’enfant et l’adolescent est une évidence pour un grand nombre. La réduction de l’activité physique qu’elle entraîne et la consommation d’aliments de mauvaise qualité nutritionnelle qu’elle promeut sont les principaux mécanismes mis en avant pour expliquer ce lien. Mais une analyse méticuleuse de la littérature montre que cette corrélation disparaît lorsque des facteurs confondants communs, notamment le bas niveau socio-économique, sont pris en compte. Ce constat est étayé par l’absence d’efficacité de la diminution du temps passé devant les écrans dans le traitement de l’obésité. En conclusion, non seulement trop regarder les écrans ne rend pas obèse, mais de plus la réduction du temps passé devant les écrans n’est pas indispensable dans la prise en charge des enfants et adolescents obèses.

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En plus du remplacement des formules à base de protéines du lait de vache (PLV) entières par des hydrolysats de PLV ou de riz, une prise en charge nutritionnelle des enfants allergiques aux PLV est nécessaire. La prévention repose sur le bannissement de tout biberon de complément à base de PLV entières chez un nouveau-né exclusivement allaité. Ces enfants doivent être diversifiés entre 4 et 6 mois, en introduisant notamment les aliments à fort potentiel allergisant (œuf, poisson, fruits à coque, arachide, blé). Les viandes de bœuf et de veau sont habituellement tolérées, ce qui n’est pas le cas des laits de chèvre, brebis ou bufflonne qui doivent être proscrits. Une supplémentation en calcium peut être nécessaire après la diversification lorsque la réduction des volumes d’hydrolysat ingérés est trop importante.

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Les traitements non pharmacologiques sont prescrits en première intention chez les enfants qui régurgitent. Rares sont ceux qui ont démontré leur intérêt, certains n’ont qu’une efficacité empirique et beaucoup sont inutiles. L’utilisation d’une formule épaissie diminue significativement les régurgitations. Le fractionnement des repas est empiriquement efficace seulement lorsque les volumes de lait ingérés sont importants.
La prescription d’un hydrolysat poussé de protéines du lait de vache ou de riz permet de guérir des régurgitations dues à une allergie aux protéines du lait de vache. En revanche, ni la surélévation de la tête, ni le fractionnement systématique des repas, ni l’exclusion de certains aliments, ni la réduction pondérale d’un enfant obèse n’ont d’intérêt.

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Le dépistage de la trisomie 21 a considérablement évolué depuis quelques années. L’arrêté de 2009 a permis l’accès à un dépistage combiné au 1er trimestre pour toutes les patientes qui le souhaitent. Néanmoins, cette technique présente un taux de faux positifs non négligeable, avec pour conséquence des fausses couches pour des fœtus exempts de trisomie 21.
Le développement des méthodes de dépistage prénatal non invasif modifie les pratiques actuelles du dépistage, en permettant de réduire de façon drastique le nombre de prélèvements invasifs chez les patientes à risque à l’issue du dépistage conventionnel. Toutefois, il ne s’agit pas d’un caryotype et ses indications sont donc à l’heure actuelle limitées. Par ailleurs, ses performances en population générale restent encore à préciser et ne permettent pas, pour le moment, de le proposer à l’ensemble des patientes en dépistage primaire.

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