Auteur Lemale J.

Service de Gastro-Entérologie et Nutrition Pédiatriques, Hôpital Armand Trousseau, PARIS.

Dossier : Nouveautés en gastroentérologie
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La maladie cœliaque reste encore sous-diagnostiquée en pédiatrie du fait de sa présentation hétérogène. En 2012, des experts de la Société européenne de gastroentérologie, hépato­logie et nutrition pédiatriques avaient établi des recommandations pour le diagnostic de la maladie cœliaque de l’enfant, avec notamment la possibilité d’un diagnostic sans biopsie digestive dans certaines situations.
À partir de nouvelles données de la littérature, ces experts ont actualisé ces critères diagnostiques en 2020. En cas de suspicion de maladie cœliaque, un dosage des IgA totales et des IgA anti-transglutaminases doit être réalisé. Que l’enfant soit symptomatique ou non, si les IgA anti­transglutaminases sont ≥ 10 fois la limite supérieure de la normale, après accord de la famille, les IgA anti-endomysium sont dosées sur un deuxième prélèvement et, en cas de positivité de celles-ci, le diagnostic est confirmé sans biopsie digestive. Le typage HLA DQ2/DQ8 n’est plus nécessaire. Si l’enfant a des IgA anti-transglutaminases < 10 fois la normale, au moins 4 biopsies duodénales et 1 biopsie bulbaire sont nécessaires. En cas d’IgA totales basses, des tests sérologiques basés sur des IgG doivent être utilisés.

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Les troubles du sommeil, particulièrement les difficultés d’endormissement, sont fréquents chez l’enfant et l’adolescent. Ceux-ci sont souvent associés à des troubles cognitifs et du comportement. La prise en charge de ces enfants repose dans un premier temps sur des mesures d’hygiène du sommeil (absence d’écran 1 heure avant le coucher, éviction des siestes, réveils programmés). En cas d’échec, chez l’adulte, des traitements comme la chronothérapie, la luminothérapie ou encore des sédatifs peuvent être tentés. Ces derniers traite

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Les céphalées sont des symptômes fréquents chez les enfants, 80 % consulteraient au moins une fois par an pour ce motif et 40 % auraient des maux de tête au moins une fois par semaine. Bien que la majorité des céphalées de l’enfant conduisant à une consultation aux urgences soit bénigne, des études rétrospectives et prospectives estiment que 1 à 15 % des patients ont des céphalées en rapport avec une étiologie grave comme des malformations vasculaires, des tumeurs, des méningites bactériennes. L’identification de ces patients nécessite un examen clinique soigneux, complété si besoin par une imagerie. Cette dernière est demandée en cas d’examen clinique anormal ou de symptômes suggérant une dysfonction neurologique, la réalisation systématique d’une imagerie cérébrale est à mettre en balance avec une irradiation et la possible découverte d’incidentalome responsable d’un allongement de la durée des séjours hospitaliers. Il existe actuellement peu d’investigations en pédiatrie concernant les diagnostics manqués de cause grave chez les enfants et adolescents se présentant avec des céphalées aux urgences.

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Le virus respiratoire syncytial (VRS) est une cause fréquente d’infection respiratoire et d’hospitalisation chez le nourrisson et le jeune enfant. Ces infections peuvent être sévères, particulièrement chez les enfants avec une maladie cardiaque et/ou respiratoire chronique et chez les prématurés. Actuellement, il existe une vaccination prophylactique avec des IgG spécifiques (palivizumab) administrée en 5 injections mensuelles chez des enfants à haut risque de séquelles respiratoires liées au VRS, elle concerne uniquement 2 % des naissances aux États-Unis. Il n’existe actuellement pas de prophylaxie recommandée pour les enfants en bonne santé.

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Depuis l’introduction des vaccins conjugués, les méningites virales sont les causes les plus communes de méningites. Les formes bactériennes, du fait de leur importante morbidité et mortalité, doivent être formellement éliminées lorsqu’un enfant se présente aux urgences pour une méningite. Aucune variable seule ne permet de distinguer une forme bactérienne d’une forme aseptique. Ainsi, il y a quelques années, le score de méningite bactérienne (BMS) a été établi selon le nombre d’éléments dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Cependant, de véritables méningites bactériennes n’étaient pas diagnostiquées. Les auteurs de ce travail ont créé un nouveau score prenant en compte, en plus des éléments du LCR, les valeurs de la CRP et de la procalcitonine.

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L’ingestion de corps étranger est un problème fréquent en pédiatrie, avec un pic d’incidence entre 6 mois et 6 ans. Les petits objets, les pièces, les piles et les aimants sont les plus fréquemment avalés. Chez les enfants plus grands, les ingestions sont rares et surviennent surtout en cas de troubles psychiatriques ou de conduites suicidaires. Bien que la majorité des corps étrangers avalés soient éliminés spontanément, les objets pointus ou coupants, en raison d’un risque potentiel de perforation d’un segment du tube digestif, sont en général retirés dans les premières 24 h par voie endoscopique selon leur localisation. Cependant, des études antérieures et l’expérience clinique montrent que le risque de complication est très faible, faisant discuter une approche plus conservatrice chez certains patients. L’ingestion accidentelle d’aiguilles pour hijab mesurant 3,5 cm et présentant une tête arrondie en plastique a augmenté ces dernières années. Il existe peu de données dans la littérature concernant la prise en charge et l’évolution des patients ayant ingéré ce type de corps étranger.

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La dermatite atopique, affectant 1 enfant sur 5, a une prévalence en augmentation. Elle débute chez le nourrisson et peut persister à l’âge adulte. Il s’agit du premier stade de la marche atopique, ces enfants étant plus à risque de développer par la suite une allergie alimentaire, un asthme, une rhinite allergique. L’eczéma est le plus souvent en rapport avec une perte de fonction du gène FLG codant pour la filaggrine, protéine indispensable à l’intégrité de la barrière cutanée. La dysfonction de la barrière cutanée apparaît peu après la naissance et précède le développement de l’eczéma, l’hydratation cutanée pourrait donc avoir une action favorable sur cet effet barrière. Deux études avec des petits effectifs ont montré que l’application précoce d’émollients chez les nourrissons à risque atopique diminuait la survenue de l’eczéma à l’âge d’un an par rapport à des sujets contrôles.

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L’incidence annuelle des accidents thromboemboliques – thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire – augmente significativement chez les enfants et nouveau-nés hospitalisés. Les globules rouges ont un rôle physiologique d’hémostase mais sont également associés aux pathologies thrombotiques. Les changements qualitatifs et quantitatifs des globules rouges peuvent jouer sur l’hémostase et les phénomènes thrombotiques par modification de la viscosité, par leur déformation, leur agrégation, l’expression de protéines d’adhésion et le relargage de microparticules. Les culots globulaires (CG) souvent transfusés au cours d’une intervention chirurgicale induisent un état pro-­inflammatoire qui peut contribuer au développement de thromboses. Il existe une association significative chez les patients adultes. Il n’existe aucune donnée chez l’enfant et le nourrisson.

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Les gastroentérites aiguës (GEA) sont extrêmement fréquentes en pédiatrie et sont sources de nombreuses visites médicales et hospitalisations. La diarrhée est souvent au premier plan mais les vomissements sont courants et peuvent limiter la réhydratation orale, aggraver une déshydratation et entraîner une hospitalisation. Dans la plupart des cas, le soluté de réhydratation orale (SRO) est suffisant et la plupart des sociétés savantes ne recommandent pas l’utilisation d’antiémétiques, notamment en raison de leurs effets secondaires. Cependant, certains auteurs ont montré une efficacité de l’ondansétron ou du métoclopramide sur la diminution des vomissements et le risque d’hospitalisation. Plusieurs essais randomisés comparant des antiémétiques versus un placebo ont été réalisés ces 10 dernières années mais aucune synthèse n’a été faite.

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