Revues générales

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Relativement fréquentes, les coliques du nourrisson correspondent à un cadre nosologique mal délimité et n’ont jusqu’à récemment pu bénéficié d’un traitement ayant fait ses preuves. La seule attitude pertinente est la réassurance de l’entourage associée parfois à des conseils diététiques. L’administration de probiotiques a pu, au cours des dernières années, représenter un espoir. Cependant, le niveau de preuve d’une certaine efficacité n’a été apporté que pour un seul type d’entre eux, le Lactobacillus reuteri et uniquement chez des enfants nourris au lait maternel. Ceci est vrai en curatif et dans une moindre mesure en préventif. Ce niveau de preuves est insuffisant pour qu’il puisse s’agir là de recommandations de prise en charge.

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L’identification bactérienne par spectrométrie de masse de type MALDI-TOF MS (Matrix-Assisted Laser Desorption Ionisation Time-Of-Flight Mass Spectrometry) repose sur la comparaison de l’empreinte spectrale propre à l’espèce étudiée et des empreintes contenues dans une base de données. Celle-ci est possible à partir d’une colonie isolée de milieux de culture solides, mais aussi directement à partir de bouillons ou d’échantillons liquides, principalement les hémocultures et les urines. Cette méthode s’est aujourd’hui imposée dans les laboratoires de microbiologie pour identifier les bactéries isolées d’infections, aux dépens des anciennes méthodes biochimiques. De façon moins systématique, le MALDI-TOF MS peut également être utilisé pour déterminer le profil de sensibilité de la bactérie vis-à-vis de certains antibiotiques ou à visée épidémiologique. Sa facilité d’utilisation, sa rapidité, sa précision d’identification ainsi que son coût faible par échantillon font le succès de cette technique. Cependant, la juste identification est directement liée aux bases de données utilisées et certaines espèces, trop proches, ne sont pas facilement différenciables par MALDI-TOF MS.

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L’état de stress post-traumatique (PTSD : Post Traumatic Stress Disorder) est un état clinique inquiétant que l’enfant peut traverser après différents types de traumatismes (violence directes, maltraitance, catastrophes, etc.) surtout s’il se sent seul et abandonné des adultes.
Quatre grands types de troubles sont alors présents : le syndrome de répétition, le syndrome de l’évitement, l’hyperactivation neurovégétative, l’altération négative des cognitions et de l’humeur. L’évolution d’un symptôme post-traumatique dépend surtout de sa prise en charge et de la nature même du traumatisme.

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L’obésité n’est pas un problème de santé publique limité aux adultes et son augmentation chez les enfants a montré un impact sur les affections dermatologiques. L’obésité favorise de multiples dermatoses “courantes”. Leur sévérité est liée le plus souvent à leur caractère chronique ou récidivant tant que l’obésité persiste, et à l’inconfort fonctionnel ou esthétique qu’elles induisent.
La population pédiatrique obèse a une plus grande proportion de troubles liés à l’insulinorésistance, d’infections bactériennes ou fongiques, de changements mécaniques, de troubles inflammatoires tels que le psoriasis, l’hidradénite suppurée ou la dermatite atopique, comparativement à des enfants de poids normal.
Pourtant, les enfants obèses consultent moins le dermatologue. Il est donc nécessaire de mieux communiquer pour intervenir tôt, d’autant que la prise en charge de l’obésité améliore le plus souvent ces symptômes dermatologiques.

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La démarche de consulter un psychologue pour son enfant est un acte qui tend à se normaliser dans notre société européenne. La famille a été orientée soit par son médecin de famille, le pédiatre, la maîtresse, soit de sa propre initiative en parlant avec d’autres parents.
Ainsi, ont-ils ont eu connaissance qu’un professionnel pouvait les aider dans leurs difficultés. L’enfant peut également suivre une rééducation orthophonique ou psychomotrice, et ces professionnels savent évaluer finement l’indication de pertinence d’une consultation psychologique.

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Le syndrome polyuro-polydipsique nécessite un interrogatoire précis et un bilan biologique simple qui permettent souvent de distinguer un diabète insipide avec un défaut de l’axe osmorécepteur/hypothalamus/ADH/tube collecteur, un diabète sucré ou une potomanie. En cas de diabète insipide ou sucré, les réveils nocturnes pour boire sont fréquents et la quantité d’eau ingérée importante, parfois plusieurs litres. En cas de potomanie, ces réveils sont exceptionnels et la quantité des boissons la nuit est faible ou absente. Très souvent, des doutes persistent et le seul moyen de faire un diagnostic fiable est de procéder à un véritable test de restriction hydrique en milieu hospitalier.
Parmi les diabètes insipides, on distingue la forme centrale (défaut de production d’ADH) de la forme rénale (défaut de récepteur d’ADH, d’aquaporine-2 ou une dysplasie rénale avec une dysfonction de la partie distale des tubules). Une échographie rénale est essentielle pour diagnostiquer une pathologie du tissu rénal comme l’hypoplasie dysplasie rénale ou la néphronophtise.
En cas de suspicion de diabète insipide, les troubles de concentration urinaire peuvent être dangereux et nécessitent principalement un accès libre à l’eau en dehors du traitement spécifique. Le diabète insipide rénal peut nécessiter un apport en eau par gastrostomie pendant la nuit, surtout pendant la petite enfance.

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La manométrie permet l’étude de la motricité œsophagienne. Le développement de la manométrie haute résolution, si elle a facilité l’interprétation de cet examen, n’en a pas révolutionné les indications, qui demeurent rares en pédiatrie. A visée diagnostique, la recherche d’achalasie domine les autres étiologies. La manométrie doit aussi faire partie du bilan systématique dans le cadre d’un syndrome de dysmotricité digestive de type pseudo obstruction intestinale chronique (POIC). Dans le cadre du reflux gastro-œsophagien (RGO), la seule indication consensuelle de manométrie est de permettre le bon positionnement d’une sonde de pHmétrie. La place de la manométrie dans la prise en charge et le suivi d’autres pathologies (atrésie de l’œsophage, connectivites…) ne fait pas l’objet d’un consensus.

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Un exanthème fébrile est un motif fréquent de consultation en dermatologie pédiatrique, les véritables urgences dermatologiques sont cependant rares.
L’exanthème fébrile stéréotypé et reconnaissable et les autres syndromes éruptifs stéréotypés dermato-logiques doivent être reconnus par le clinicien, afin d’éviter des investigations ou une hospitalisation le plus souvent inutiles.
Les éruptions médicamenteuses peuvent réaliser tous les types d’éruption et doivent conduire à une enquête étiologique très soigneuse.
Un purpura en nappe rapidement extensif est d’une extrême gravité (purpura fulminans). Il impose un transfert médicalisé en réanimation.
Les maladies de système doivent être connues, car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital et prennent parfois le masque d’une maladie infectieuse.

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Alors que le TDAH (Trouble déficit de l’attention/Hyperactivité) est certainement le trouble pédopsychiatrique le plus étudié dans le monde, les médicaments indiqués pour le traiter restent étonnam-ment les mêmes depuis des décennies. Au premier rang de ces traitements, et le seul autorisé en France (à partir de 6 ans), est le méthylphénidate. Il en existe quatre formes galéniques, dont le choix de prescription repose sur l’appréciation clinique et non sur des données scientifiques comparatives.
Non autorisée en France, les amphétamines sont la plus ancienne prescription efficace. Dans le domaine des molécules non psychostimulantes, la clonidine et la guanfacine ont été montrées supérieures au placebo, mais avec de nécessaires précautions d’emploi dans le domaine cardiovasculaire. Enfin, l’atomoxétine pourrait être une alternative intéressante en cas de contre-indication aux psychostimulants.

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L’amélioration de la qualité des soins nécessite de pouvoir prévenir, diminuer les événements indésirables graves et de traiter au plus près leurs éventuelles conséquences.
Les stratégies mises en œuvre reposent sur l’amélioration de compétences personnelles et une approche systémique des organisations selon le modèle de James Reason. Par ailleurs, l’apprentissage selon un modèle réflectif, où l’apprenant cherche lui-même les solutions adaptées à un problème avec un formateur “catalyseur” et bienveillant, s’avère beaucoup plus performant sur le plan cognitif et comportemental.
La simulation est une technique de formation qui permet à la fois de mettre en œuvre les principes sus-cités mais également de travailler des procédures avant de les appliquer chez le sujet vivant, de réaliser, puis d’évaluer des prises en charges en équipes de situations rares et/ou graves.
Cette technique est coûteuse compte tenu du prix des mannequins, des infrastructures et du ratio formateurs/apprenants élevé. Il convient donc de la mettre en œuvre selon les recommandations de bonnes pratiques de la HAS et d’en évaluer les résultats et l’impact sur le devenir des patients.

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