Réalités Pédiatriques

L’adressage d’un enfant à l’ophtalmologiste ne pose pas qu’un problème d’accessibilité au spécialiste de la vision mais également la question de son indication. Pourtant, de nombreux signes et symptômes signifiant le caractère impératif de cette consultation sont facilement identifiables par le pédiatre ou le médecin généraliste.
Garder à l’esprit que ces signes et symptômes sont différents selon l’âge, tout en y associant un examen simple de l’enfant, et l’interrogatoire de l’entourage doit permettre d’apprécier facilement la nécessité d’un examen spécialisé. En cas de doute, le recours à l’orthoptiste permettra de conforter et d’appuyer la demande de consultation chez l’ophtalmologiste.

L’évolution des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) est caractérisée par l’alternance de poussées et de rémissions, et peut être ponctuée par la survenue de diverses manifestations extra-intestinales. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) s’accompagnent de manifestations extradigestives, dont la fréquence est mal connue chez l’enfant.
Les atteintes cutanéomuqueuses semblent fréquentes au sein des manifestations extradigestives. Elles peuvent émailler l’évolution d’une MICI connue, accompagner des symptômes digestifs ou les précéder, permettant alors le diagnostic d’une MICI latente. Celles-ci peuvent être classées en : manifestations spécifiques de la MC, associées ou réactionnelles, non spécifiques, carentielles ou liées aux traitements.
Le traitement est difficile et exige la collaboration entre dermatologue et gastro-entérologue, le pronostic et la qualité de vie des enfants pouvant être mis en jeu. La corticothérapie générale est souvent efficace, mais se heurte souvent à l’exigence d’une dose-seuil élevée pour contrôler les signes cliniques.
C’est dans ces cas que se discute : l’intérêt des antibiotiques macrolides ou métronidazole, en utilisant leurs propriétés anti-inflammatoires. L’azathioprine est souvent préconisé pour contrôler les formes graves de la maladie. Les Ac anti-TNFa ont un intérêt certain, mais encore mal documenté.

En présence d’un nourrisson qui refuse de manger, il est important d’analyser, d’une part, la symptomatologie exacte de ce refus – sélectif ou global, accompagné ou non d’anxiété, avec ou sans troubles cognitifs – et, d’autre part, d’explorer les pratiques parentales et d’évaluer les quantités ingérées et le retentissement staturo-pondéral.
Ainsi, on pourra différencier des difficultés mineures de troubles réels du comportement alimentaire nécessitant une approche pédopsychiatrique.

Les effets secondaires systémiques principaux des corticoïdes inhalés (CI) portent sur la croissance, le métabolisme osseux et la fonction surrénalienne. Ils dépendent des propriétés des molécules choisies, de la dose réellement délivrée, de l’observance et de la susceptibilité individuelle.
Les effets systémiques des différents CI ont été étudiés principalement à des doses faibles à modérées, en poudre sèche, sur des durées de quelques mois et dans un nombre limité d’études. Les CI affectent la taille. Le déficit de taille s’installerait au cours des premiers mois, avant de se rattraper partiellement. Il serait de l’ordre de –1 cm à l’âge adulte après 5 années de traitement à doses modérées. Après un an de traitement l’effet sur la taille serait moindre pour la fluticasone propionate que pour le budésonide ou la béclométhasone dipropionate. Le retentissement osseux semble léger, les données sont insuffisantes pour conclure à une différence d’effet osseux entre les différents CI. L’effet freinateur surrénalien n’est pas cliniquement significatif et serait comparable entre les CI.

La toxoplasmose congénitale résulte d’une transmission verticale de la mère au fœtus du parasite Toxoplasma gondii après une primo-infection maternelle. L’incidence de la toxoplasmose congénitale est de 200 à 300 cas annuels en France, soit 2,5 pour 10 000 naissances vivantes, en raison d’une diminution régulière de l’exposition de la population au parasite.
En prénatal, l’efficacité du traitement par spiramycine, prescrit après une séroconversion maternelle pour limiter le passage transplacentaire du toxoplasme, n’a pas été étayée par des études prospectives. Néanmoins, les résultats des études récentes s’accordent sur une efficacité à la condition d’un délai limité à quelques semaines entre l’infection maternelle et le début du traitement.
Pour autant, il n’y a pas d’indication à déclencher un accouchement ou à effectuer une césarienne après une séroconversion pendant les dernières semaines de grossesse. Les fœtus infectés après une séroconversion maternelle du premier trimestre et traités en prénatal comme en postnatal ont un bon pronostic à long terme si leurs échographies sont normales. La biologie moléculaire prend une place croissante dans le diagnostic prénatal et néonatal.

La maladie de Kawasaki (MK) est une maladie aiguë et rare, mais qui peut léser les vais-seaux coronaires de façon définitive, représentant alors la première cause de cardiopathie acquise à l’âge pédiatrique dans les pays industrialisés. Elle touche avant tout les enfants de moins de 5 ans, beaucoup plus rarement de jeunes adultes avant l’âge de 40 ans.
L’introduction du traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) en 1984, associé à l’aspirine, a permis une réduction significative de la fréquence des lésions coronaires à 3-5 % (20-30 % sans traitement), permettant en parallèle d’améliorer notablement le pronostic glo-bal de la MK.
Mais, 10-20 % des patients traités par une cure de 2 g/kg IVIg demeurent fébriles ou rede-viennent fébriles dans les 48 heures, et sont à haut risque de développer des lésions coro-naires. Ce qui nécessite, d’une part, de trouver un traitement alternatif efficace et, d’autre part, d’identifier des marqueurs cliniques et biologiques de résistance aux IgIV qui pourraient per-mettre soit une intensification d’emblée du traitement par IgIV en les associant par exemple aux corticoïdes, soit le choix d’un autre traitement qui reste à définir.

Les conjonctivites de l’enfant constituent une pathologie fréquente. Les germes responsables les plus fréquents sont des bactéries Gram+ et l’Hæmophilus influenzæ. Certaines conjoncti-vites purulentes sont d’origine virale.
La plupart des antibiotiques en collyre sont prescrits empiriquement, sans prélèvement bacté-rien. L’œil rouge et les sécrétions permettent d’établir le diagnostic. Chez le nouveau-né, les conjonctivites à Chlamydia, à gonocoques et à herpès virus sont à craindre et nécessitent un traitement rapide et adapté. La conjonctivite de stase due à une imperforation du conduit la-crymo-nasal sera traitée par une ouverture du canal, et l’enfant doit être vu en consultation d’ophtalmologie avant l’âge de 6 mois.
Au moindre doute, le pédiatre devra adresser l’enfant pour une consultation ophtalmologique pour dépister les complications cornéennes (kératite ou abcès).

Les facteurs de risque de l’allergie alimentaire (AA) sont complexes. L’exposition aux aller-gènes alimentaires présents dans l’environnement domestique serait plus importante que l’exposition orale. Une exposition à des doses fortes par voie orale entraînerait une tolérance, et une exposition à des doses faibles par voie transcutanée entraînerait une réponse Th2, la production d’IgE et une AA.
Parmi les mesures de prévention chez le nourrisson à risque allergique figurent : une alimen-tation normale
avec diversification au cours des 6 premiers mois ; le traitement actif et pré-coce de la dermatite atopique qui expose au développement des AA ; la réduction de la con-centration des allergènes alimentaires si elle est possible.

La bronchiolite aiguë du nourrisson est une infection virale aiguë des voies respiratoires défi-nie par une dyspnée expiratoire, un wheezing audible et des sibilants à l’auscultation. De nombreux virus dont le virus respiratoire syncytial (VRS) sont responsables d’épidémies hi-vernales de bronchiolite aiguë.
La susceptibilité de l’hôte joue probablement un rôle et explique à la fois la variabilité de la sévérité clinique et la récurrence des épisodes de bronchiolite aiguë, qui pose le problème du diagnostic différentiel avec “l’asthme du nourrisson”.
Cette ambiguïté explique pourquoi il est encore fréquent dans nombre de services d’Urgences de tenter des nébulisations de sérum adrénaliné, alors que les méta-analyses concluent à leur inefficacité.