Scolioses : lesquelles opérer ?

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Poser une indication opératoire dans le cas d’une scoliose de l’adolescent ou de l’enfant nécessite de prendre en compte de nombreux paramètres. Cela ne se résume pas à un angle de Cobb frontière.
Ces paramètres sont :

  • la localisation ;
  • l’importance de la déformation dans les trois plans de l’espace ;
  • l’étiologie ;
  • le profil évolutif de la déformation au cours de la croissance.

En période de croissance, l’indication opératoire est posée devant une aggravation que les autres traitements ne contrôlent pas. En fin de croissance ou presque (cartilage en Y fermés), la chirurgie n’est pas urgente et nécessite de prendre en compte l’état fonctionnel, respiratoire, la demande esthétique éventuelle. Elle a un caractère préventif pour que le vieillissement de la colonne vertébrale se fasse dans les meilleures conditions.

Pour cela, il faut connaître l’évolution naturelle des scolioses à l’âge adulte. Il a été trop longtemps dit que les scolioses n’évoluent pas à l’âge adulte, ce qui est faux pour nombre d’entre elles. On peut considérer qu’en moyenne, l’aggravation est d’un degré par an. Tout ceci bien sûr va se compliquer de lésions arthrosiques et éventuellement d’un état général moins favorable à un programme chirurgical de plus en plus lourd. Rappelons la courbe d’évolutivité des scolioses établie par Mme Duval-Beaupère, qui montre clairement que la période d’aggravation maximale se situe durant la puberté.

Il est donc essentiel d’apprécier au mieux la maturation osseuse, grâce à une radiographie du bassin de face qui visualise la fermeture des cartilages en Y (cartilage de croissance de l’acetabulum). Cela autorise alors une chirurgie sans risque de dégradation par croissance antérieure (effet vilebrequin) et permet également d’apprécier le test de Risser (ossification de la crête iliaque).

Lorsque les cartilages en Y sont encore ouverts, la priorité absolue est donnée au traitement orthopédique qui a pour but de freiner l’évolution. Lorsque ce n’est pas le cas (scoliose maligne ou mauvaise compliance) et après étude précise dans des services spécialisés, il est possible de mettre en place des tiges de croissance électromagnétiques qui contrôlent au mieux la déformation du rachis au cours de la croissance.

Dans la très grande majorité des cas, une fois la croissance suffisamment avancée, il sera nécessaire de recourir à une arthrodèse vertébrale postérieure. L’indication n’est jamais urgente et la décision doit être prise par le patient et sa famille en connaissance de cause. Il s’agit d’une chirurgie lourde qui doit être réalisée par des équipes entraînées.

Les risques neurologiques (paralysie, troubles sphinctériens) par lésion médullaire sont à peu près de 0,8 %. La réalisation d’une IRM médullaire[...]

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À propos de l’auteur

Service d’Orthopédie et de Chirurgie réparatrice de l’enfant, Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, PARIS.

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