Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital d’enfants A. Trousseau, PARIS.
La scoliose idiopathique est une déformation du rachis dans les trois plans de l’espace (frontal, sagittal et horizontal), non réductible, et sans aucune cause décelable en l’état de nos connaissances actuelles. Elle n’est pas la conséquence de mauvaises habitudes (cartable trop lourd, mauvaise posture, sport asymétrique, surpoids, etc.).
La question peut paraître surprenante ! Il n’y a pas de raison que les infections ostéoarticulaires (IOA) disparaissent dans la mesure où il y a toujours des enfants et des bactéries, et toutes les probabilités pour que les deux se rencontrent. Le problème actuel est que les IOA ne sont pas suspectées suffisamment tôt. Le retard diagnostique est préjudiciable avec des conséquences immédiates : risque de septicémies, de chocs septiques, et tardives avec des séquelles orthopédiques importantes par atteinte articulaire (raideur – arthrose précoce par destruction du cartilage articulaire) et du cartilage de croissance (inégalité de longueur des membres inférieurs – troubles du modelage articulaire).
La traumatologie orthopédique de l’enfant et de l’adolescent nécessite bien souvent des soins spécialisés, réalisables uniquement en milieu chirurgical du fait de la nécessité d’une anesthésie, même si le traitement est orthopédique. Néanmoins, il existe quelques situations où il est possible en pratique de ville, de faire un diagnostic et de proposer un traitement approprié avec peu de moyens. Nous en avons sélectionné quatre : la pronation douloureuse, les fractures dites en motte de beurre où l’ensemble du traitement peut être fait en ville, les entorses de cheville et les entorses du genou où le premier temps dépend du pédiatre. Le travail étant aussi de repérer les éléments de gravité qui nécessitent la réalisation d’explorations complémentaires puis éventuellement d’un avis spécialisé.
Les enfants sont perpétuellement en mouvement et peu conscients du danger, ce qui les expose à de nombreux traumatismes, dont la majorité est bénigne. L’idée de ce dossier est d’aider le pédiatre à pouvoir rendre service à l’enfant et ses parents, en leur évitant un passage dans un service d’urgences où le système mis en place donne légitimement la priorité aux “vraies” urgences. Les lésions les moins graves attendent donc plus longtemps. Nous ne reviendrons pas sur la situation difficile de ces unités, connue de tous. Le pédiatre, avec quelques connaissances de base, peut traiter certaines lésions bénignes, prescrire les examens utiles pour prendre une décision thérapeutique, ou préparer au mieux une consultation avec un spécialiste dans un second temps et sans urgence.
Il est primordial de tirer la sonnette d’alarme devant différentes anomalies orthopédiques qui font suspecter une anomalie médullaire, car l’éventuel traitement neurochirurgical de cette malformation stabilise au mieux les lésions périphériques, qu’elles soient orthopédiques ou vésicosphinctériennes, mais ne permettra quasiment jamais une récupération neurologique. Il est donc essentiel de faire le diagnostic le plus précocement possible.
Les trois points orthopédiques d’appel sont : une anomalie des pieds surtout si elle est asymétrique, une déformation rachidienne et tout signe de déficit sensitivomoteur distal (pieds creux, griffe des orteils, lésions cutanées chroniques). Cette démarche de dépistage se situe à différentes périodes de la croissance.
Le médecin de ville a un rôle à jouer dans la surveillance des fractures de l’enfant car nombre d’entre elles sont traitées orthopédiquement. La mise en place d’une immobilisation plâtrée impose une surveillance rigoureuse pour éviter de graves complications (syndrome des loges). Sur le plan médical, la prise en charge de la douleur fait appel aux antalgiques classiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le traitement antithrombotique est indispensable chez les enfants pubères ayant une immobilisation plâtrée au niveau des membres inférieurs. Le médecin de ville a aussi un rôle essentiel par sa connaissance de l’environnement familial dans la détection de fractures pathologiques (antécédents familiaux, maltraitance, carences alimentaires).
Sur le long terme, une surveillance clinique et radiologique est à poursuivre car certaines fractures lèsent les zones de croissance de l’os et sont à l’origine de défauts de mobilité, de désaxations ou d’inégalités de longueur des membres inférieurs.
Le développement visuel de l’enfant s’effectue progressivement après la naissance. Celui-ci suit des étapes qui peuvent varier selon les enfants mais dans des limites “dites normales”. Les nourrissons naissent avec un système visuel immature qui se développe rapidement au cours de la première année de la vie, se poursuit jusqu’à l’âge de 10 ans et même au-delà avec la maturation des saccades oculaires. Selon les études de l’Inserm et de l’AsnaV, environ 20 % des enfants de moins de 6 ans présentent une anomalie visuelle. Les anomalies de réfraction sont très nettement les plus fréquentes. À la naissance, le nouveau-né présente une vision évaluable à environ 1/20e. Le risque visuel est majeur chez l’enfant prématuré et nécessite des contrôles plus rapprochés. Le dépistage visuel est donc essentiel pour mettre en évidence les éventuelles anomalies de réfraction que sont l’hypermétropie, l’astigmatisme et la myopie.
Poser une indication opératoire dans le cas d’une scoliose de…
Plusieurs questions se posent immédiatement devant une inégalité de longueur…
Les traitements des pieds bots se sont modifiés ces dernières années, grâce à la diffusion de la méthode de Ponseti (plâtres successifs et attelles de maintien prolongé).
Elle est maintenant la méthode de référence dans le monde entier. Ceci a eu pour effet de diminuer le nombre d’interventions chirurgicales. Il reste néanmoins des indications de kinésithérapie et de chirurgie plus spécifiques et moins enraidissantes. Quel que soit le traitement, le but fixé est d’obtenir un pied plantigrade fonctionnel, indolore et vieillissant bien.
