Écoute ton silence
Un de mes chers collègues et ami pédiatre s’interrogeait à propos de l’importance que devrait avoir une initiation artistique au cours de la formation médicale pour accéder à de meilleures interactions avec les êtres et les choses.
Il m’écrivait se souvenir lui avoir confié les bienfaits retirés d’une expérience théâtrale conjointe au début de mes études médicales et au cours de laquelle s’étaient précisées diverses approches du don de présence si précieux au médecin.
L’utilisation de la mesure continue du glucose en temps réel a-t-elle modifié la prise en charge thérapeutique des enfants porteurs d’un diabète de type 1 ?
L’incidence du diabète de type 1 (DT1) chez les enfants est en augmentation, avec un accroissement 2 fois plus élevé chez les enfants de moins de 5 ans. L’instabilité du DT1 des enfants explique qu’en France, 6 enfants DT1 sur 10 sont traités par des pompes à insuline, prises en charge par l’Assurance Maladie.
La mesure continue du glucose (MCG) est une étape majeure dans la prise en charge thérapeutique des enfants DT1 depuis le remboursement des dispositifs (2017 et 2018) : le système flash FreeStyle Libre (Abbott) est une véritable révolution dans l’autosurveillance ; le couplage de la pompe aux capteurs sous-cutanés avec alarmes permet la suspension temporaire du débit de base en cas de prédiction d’une hypoglycémie (MiniMed 640G, Medtronic), un premier pas vers la boucle fermée ; le dispositif Dexcom G4 Platinium (Dinno Santé) avec alarmes permet aux patients traités par injections d’utiliser la MCG.
La révolution dans le traitement approche : le pancréas artificiel par voie sous-cutanée, associant pompe, mesure continue du glucose avec alarmes et délivrance automatisée d’insuline selon des modèles d’algorithmes prédictifs, est au stade d’études cliniques de plusieurs mois en vraie vie chez des enfants en France.
Tics de l’enfant : quand s’inquiéter ?
Les tics sont les mouvements anormaux les plus fréquents chez l’enfant (entre 3 et 15 % des enfants et adolescents, selon les critères appliqués), plus fréquents chez les garçons que chez les filles et souvent présents dans les antécédents familiaux. Ils sont le plus souvent bénins, disparaissant rapidement (moins d’une année), témoins d’une phase de développement cérébral renvoyant à des étapes à la fois cognitives et affectives. Cependant, ces tics transitoires peuvent se chroniciser (plus d’une année) et aboutir parfois à la mise en place d’un syndrome de Gilles de la Tourette, entité clinique floue qui peut être très handicapante dans ses répercussions sociales, scolaires et affectives.
C’est pourquoi le pédiatre et le médecin généraliste doivent connaître les principaux repères cliniques pour effectuer un diagnostic de tics bénins ou chroniques et proposer une prise en charge adaptée.
Maladies bulleuses de l’enfant
Les dermatoses bulleuses de l’enfant sont d’origines diverses, certaines très fréquentes, d’autres beaucoup plus rares, acquises ou congénitales. Selon l’étiologie, la maladie bulleuse de l’enfant peut être une urgence diagnostique et thérapeutique.
La démarche diagnostique sera orientée par l’interrogatoire (antécédents familiaux, prise de médicaments, contage), l’âge de survenue des lésions, l’analyse sémiologique (caractère isolé ou diffus, topographie, type de bulles, présence d’un signe de Nikolsky, atteinte des muqueuses) et des signes associés (fièvre, altération de l’état général, anomalies extra-cutanées).
La biopsie cutanée est nécessaire quand le diagnostic étiologique précis ne peut être affirmé par l’examen clinique.
Infection à Helicobacter pylori : quand y penser ? Quels risques chez l’enfant ?
La prévalence de l’infection à H. pylori diminue dans le monde occidental et dans certains pays émergents. La majorité des enfants infectés par H. pylori sont asymptomatiques et les différentes études pédiatriques ne trouvent pas toujours de relation entre la présence d’H. pylori et les troubles digestifs, notamment les douleurs abdominales récurrentes.
La recherche d’une infection à H. pylori est utile uniquement en cas de douleurs épigastriques en relation avec les repas ou réveillant l’enfant la nuit, associées ou non à des vomissements, suggérant une maladie peptique. Il n’existe pas d’association entre infection à H. pylori et reflux gastro-œsophagien chez l’enfant. La recherche d’une infection à H. pylori peut être utile en cas d’anémie ferriprive sans étiologie retrouvée et réfractaire au traitement martial, et en cas de purpura thrombocytopénique immun chronique.
Une gastrite nodulaire est l’aspect endoscopique le plus fréquemment rencontré. H. pylori est un facteur de risque d’ulcère duodénal, mais pas de lésions ulcéreuses gastriques chez l’enfant dans les pays à faible prévalence d’infection. Il n’a pas été décrit d’adénocarcinome pendant l’enfance et les cas de lymphome de type MALT sont exceptionnels.
Prise en charge nutritionnelle de l’allergie aux protéines du lait de vache
L’allergie aux protéines du lait de vache (PLV) requiert une prise en charge nutritionnelle qui ne se limite pas à l’exclusion des PLV. Un hydrolysat extensif de PLV ou un hydrolysat de riz pourra indifféremment être choisi. Les principales carences nutritionnelles à prévenir sont avant tout celles en calcium, mais aussi en fer et en lipides, alors que les risques de carences protéiques et énergétiques sont davantage théoriques que réels. Les viandes de bœuf et de veau sont presque toujours tolérées, alors que les produits à base de laits de chèvre ou de brebis et le soja devront être proscrits.
La rubéole
Hiro et Tasaka ont démontré la nature virale de la rubéole en 1938. Le virus a été cultivé avec succès sur culture tissulaire en 1962 par différents groupes américains à Boston et à Washington. Le virus de la rubéole appartient au genre des Rubivirus et à la famille des Togaviridae. Son génome, constitué d’ARN simple brin de polarité positive, code 2 protéines non structurelles et 3 protéines de structure. Il est enfermé dans une capside lipidique icosaédrique.
Les situations cardiologiques aiguës à ne pas manquer
Les urgences cardiaques chez l’enfant sont exceptionnelles mais engagent parfois le pronostic vital à très court terme. Toute insuffisance respiratoire aiguë de l’enfant doit faire évoquer le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë. Une suspicion de myocardite impose un transfert en urgence dans un centre disposant d’assistance pédiatrique, en raison du risque d’aggravation rapide. Les syncopes de l’enfant peuvent être révélatrices de pathologies cardiaques à risque de mort subite. Enfin, la maladie de Kawasaki et les endocardites infectieuses sont deux urgences cardiaques fébriles de l’enfant, pour lesquelles la précocité du diagnostic est essentielle.
Les bonnes indications du Holter ECG chez l’enfant
Le Holter ECG est une méthode non invasive de diagnostic de trouble du rythme ou de la conduction. Elle est souvent prescrite en cardiologie pédiatrique dans les mêmes indications que chez l’adulte, le plus souvent lors de syncope, palpitations et douleurs thoraciques. Son rendement diagnostique est assez faible, voire parfois nul si l’interrogatoire n’est pas ciblé et l’ECG de repos est normal.
Le Holter ECG est en revanche utile chez les patients à risque, tels que porteurs de cardiopathie congénitale, notamment en postopératoire à court et à long terme. Il est également utile pour la stratification du risque lors du diagnostic de conditions arythmogènes telles que le syndrome du QT long congénital. Enfin, il fait partie de la batterie d’examen de dépistage dans le cas de canalopathies familiales. Les techniques modernes de télémétrie permettent de contourner sa limite de durée, notamment pour le diagnostic de syncopes récidivantes inexpliquées.
Dans quelles circonstances cardiologiques faut-il refuser de signer le certificat attestant de l’absence de contre-indication à la pratique sportive chez l’enfant ?
Les raisons cardiologiques amenant un refus de signer le certificat attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive chez l’enfant sont rares. Cependant, les accidents cardiaques au cours du sport ont une telle gravité, avec le risque de mort subite, que la consultation médicale dédiée à la rédaction du certificat doit être centrée sur le dépistage des cardiopathies potentiellement dangereuses lors de l’exercice physique.
L’analyse des antécédents cardiaques familiaux et personnels et l’examen clinique sont des éléments déterminants pour la décision prise par le médecin. La réalisation systématique d’un ECG fait actuellement débat car, bien qu’il soit performant pour diagnostiquer certaines cardiopathies latentes, son intérêt pour un dépistage de masse reste controversé. Chez l’enfant atteint de cardiopathie, en l’absence de contre-indication absolue, il est préférable d’adapter le type de sport à ses capacités plutôt que de le priver d’une activité bénéfique pour sa santé et source de plaisir.
Éditorial – La cardiologie congénitale et pédiatrique mature
Ce dossier de cardiologie pédiatrique décline une des interfaces entre la cardio-logie congénitale et pédiatrique et la pédiatrie ou la médecine générale. En effet, la cardiologie congénitale et pédiatrique n’est absolument plus une part de la pédiatrie mais a conquis sa maturité de spécialité d’organe transversale depuis la vie fœtale jusqu’à l’âge adulte. D’aucuns voudraient artificiellement maintenir cette spécialité médicale comme un chapitre de – ou un sous-ensemble de – la médecine fœtale, la pédiatrie ou la cardiologie. D’autres, n’ayant toujours pas perçu cette émergence, imaginent qu’il y a de la cardiologie fœtale, pédiatrique puis congénitale de l’adulte.