Réalités Pédiatriques

Les toxidermies graves doivent être dépistées rapidement et ne pas être considérées comme de banales viroses, car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est fragile et repose essentiellement sur des critères de présomption ou d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque.
Les médicaments les plus incriminés sont : les aminopénicillines, les céphalosporines, les anticomitiaux (carbamazépine, barbituriques, lamotrigine) et le paracétamol. Le risque rare mais imprévisible d’évolution vers une toxidermie grave est marqué par certains signes d’alarme : la sévérité des signes fonctionnels et notamment l’intensité de la fièvre, l’altération de l’état général, le prurit ou la sensation de brûlures cutanées, l’œdème du visage, et surtout la survenue de lésions ou de décollement cutané, avec signe de Nikolski positif. La nécrolyse épidermique toxique et le DRESS syndrome sont les accidents médicamenteux les plus graves et imposent une hospitalisation. L’arrêt des médicaments suspects doit être le plus précoce possible.
Tout accident médicamenteux doit être rapporté au laboratoire concerné et/ou aux instances officielles de pharmacovigilance. Il faut fournir aux parents la liste des médicaments potentiellement responsables de l’accident observé. Le carnet de santé a un intérêt essentiel pour le suivi cohérent de ces enfants.

Les indications pédiatriques des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont l’épisode dépressif majeur et le trouble obsessionnel-compulsif. L’évaluation du rapport bénéfice/risque est compliquée par le risque d’événements indésirables rares mais potentiellement graves tels que des idées ou comportements suicidaires survenant sous traitement. Ces risques doivent être évalués au regard de l’impact de symptômes psychopathologiques souvent durables ou à potentiel de rechute sur le développement de l’enfant et de l’adolescent. Cet article propose une mise au point des principales données relatives à l’efficacité et la tolérance de ces molécules qui varient selon les indications.

lusieurs nouvelles technologies de génétique sont apparues ces dernières années. Initialement utilisées par les chercheurs, celles-ci sont progressivement transposées à l’analyse de routine pour la clinique. Deux de ces nouvelles technologies sont discutées dans cet article du fait de la modification du monde médical qu’elles vont entraîner.
La première, déjà en application en semi-routine pour le patient, correspond aux puces à ADN. Cette technologie permet soit de rechercher des anomalies chromosomiques de très petite taille (avec un niveau de résolution jusqu’à 100 fois meilleur que le caryotype classique), soit de rechercher des facteurs de susceptibilités pour des maladies fréquentes.
La deuxième, encore au stade de la recherche, correspond au séquençage très haut débit, dit de nouvelle génération. Elle permettra, en moins d’une semaine, de séquencer l’ensemble des gènes du patient. Cette technologie très prometteuse, tant sur le plan diagnostic que thérapeutique, se heurte à l’interprétation de la somme faramineuse de données informatiques.

90 % des tumeurs des tissus mous de l’enfant et de l’adolescent sont bénignes et nécessitent une  simple résection chirurgicale. Le problème essentiel est de pouvoir éliminer, avant le geste chirurgical, la  possibilité d’une lésion maligne qui impose un traitement préopératoire (chimiothérapie). Pour cela, il faut  s’aider de l’histoire clinique et des examens d’imagerie. L’IRM est l’examen clé de cette recherche. Globalement, une tumeur sous-aponévrotique de plus de 5 cm est hautement suspecte et doit être biopsiée.  Dans nombre de cas, le doute subsiste imposant la réalisation d’une biopsie. L’enfant doit alors être confié à  une équipe spécialisée. Une discussion multidisciplinaire est indispensable dans tous les cas difficiles.

La Haute Autorité de Santé vient de rédiger des recommandations concernant les troubles envahissants du développement et leurs prises en charge.
Elles restent discutées pour certaines, alors que d’autres représentent de réelles avancées dans la prise en charge de ces troubles d’apparition précoce.
Le pédiatre se doit de connaître les principaux critères diagnostiques ainsi que les outils préconisés pour parvenir à mieux évaluer l’enfant, ainsi que les principales stratégies de prise en charge.

Pendant les vacances, les enfants allergiques peuvent développer de nouvelles allergies, présenter des récidives d’allergies connues (en particulier alimentaires) ou voir s’aggraver des pathologies connues (le plus souvent un asthme) par relâchement du traitement ou bien arrêt complet de celui-ci.
Cette revue précise ces diverses éventualités et insiste sur deux points trop souvent négligés : le traitement de l’enfant allergique devrait être revu et précisé avant le départ en vacances ; la prise en charge et le contrôle de ces affections devraient également être réévalués à la rentrée, en particulier le contrôle de l’asthme, au vu des facteurs exacerbateurs de la rentrée.
Évidemment, tout incident nouveau pendant les vacances nécessite le recours au pédiatre ou au pédiatre allergologue.

Les pédiatres qui reçoivent des adolescents en consultation savent qu’il faut aborder les questions de sexualité, sans être pourtant toujours à l’aise. Le plus souvent, la sexualité est abordée sous l’angle “comment faire l’amour ?” et non “pourquoi faire l’amour ?”. Or les adolescents attendent d’entendre parler de leurs préoccupations intimes concernant l’engagement du corps, leurs désirs, leurs peurs et leur besoin de se sentir normaux. Le rôle du pédiatre est de faire réfléchir sur la sexualité plutôt que d’apporter des connaissances scientifiques. Les thèmes à aborder pour les 12-14 ans sont les problèmes liés au décalage pubertaire entre filles et garçons, l’acquisition progressive de l’autonomie. Pour les plus âgés, l’abord diffère selon le sexe. Chez les garçons, la question centrale est : comment exprimer ses sentiments et vivre un investissement affectif sans s’éloigner pour autant de ses pulsions. Chez les filles, il s’agit de savoir reconnaître et prendre à son compte la recherche du plaisir sexuel, tout en intégrant la recherche d’un épanouissement affectif et relationnel.
Le but est donc d’envisager les enjeux essentiels pour la personne (identité, orientation sexuelle, engagement du corps…) et non d’essayer de faire passer des messages.

Le tympan est la vitrine de l’oreille moyenne. Son examen permet d’apporter un diagnostic lésionnel à une symptomatologie otologique. Malgré sa relative petite taille, la sémiologie le concernant est riche. L’otoscopie doit donc être rigoureuse et méthodique, afin d’établir un diagnostic précis menant si besoin à une prise en charge spécialisée.

Les syndromes de prédisposition aux cancers de l’enfant sont au nombre d’une quarantaine. Cependant, ils sont rares et seraient impliqués dans une proportion estimée de 1 à 10 % des cancers de l’enfant. Il faut les rechercher dans 3 types de situation : une présentation atypique d’un cancer pédiatrique (localisations multiples, type histologique inhabituel) ; un contexte malformatif ou syndromique ; identification de plusieurs cas de cancers précoces chez les apparentés.
Le risque de développer un cancer chez un enfant présentant un syndrome de prédisposition varie selon l’anomalie génétique identifiée. L’objectif est de réduire la mortalité liée au cancer grâce un dépistage précoce. La surveillance lorsqu’elle est décidée est essentiellement clinique et parfois radiologique ou biologique. Idéalement, elle pourra être assurée au moins partiellement par le pédiatre traitant de l’enfant, selon les recommandations établies par l’oncologue pédiatre ou le généticien.

Communément appelée “désensibilisation” et définie par l’administration comme un extrait allergénique à des concentrations et des doses progressivement croissantes, l’immunothérapie spécifique (ITS) a été décrite il y a un peu plus d’un siècle, en 1911, par Noon et Freeman qui réalisèrent la première inoculation prophylactique contre le rhume des foins. Cette “vieille dame” a progressivement évolué pour devenir une thérapeutique moderne répondant aux règles d’évaluation de la médecine fondée sur les preuves. Son efficacité est désormais bien documentée à la fois dans la rhino-conjonctivite allergique et dans l’asthme. De plus, c’est le seul traitement à visée étiologique des manifestations respiratoires allergiques.
Le développement de la voie sublinguale en immunothérapie s’est accompagné d’une multiplication d’essais cliniques, notamment chez l’enfant, enrichissant rapidement nos connaissances. Les années à venir promettent d’être passionnantes avec l’arrivée de résultats d’études qui confirmeront, nous l’espérons, l’impact potentiel de l’immunothérapie spécifique sur la marche allergique de l’enfant, de la rhinite à l’asthme. Ce dernier point est particulièrement important si on se réfère à l’asthme de l’enfant pour lequel aucune des molécules disponibles à ce jour n’a pu faire la preuve d’une quelconque action sur l’histoire naturelle de la maladie.