Diabète

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En dehors des consultations spécialisées en diabétologie pédiatrique, la surveillance de l’enfant diabétique justifie peu ou pas d’examens systématiques. Le rôle des soignants habituels lors des visites médicales courantes doit se concentrer avant tout sur la prévention des évènements aigus hyperglycémiques qui constituent potentiellement la principale cause d’hospitalisation en soins intensifs dans cette population. Les troubles du comportement psychologique et les conduites à risque liés à la lourdeur du traitement sont fréquents surtout à l’adolescence et doivent être aussi reconnus.

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Le diabète de type 2 de l’enfant peut débuter précocement avec une progression rapide des complications. La metformine est le traitement de première intention mais son efficacité est souvent insuffisante et n’évite pas la détérioration rapide des cellules β du pancréas. Récemment, 2 agonistes des récepteurs du GLP1 ont montré une amélioration du contrôle glycémique chez les jeunes patients, mais le liraglutide nécessite des injections quotidiennes et l’exénatide, bien qu’en injection hebdomadaire, requiert une méthode d’administration spécifique. Ainsi, le dulaglutide, un autre agoniste des récepteurs du GLP1, plus facile d’emploi et dont l’injection est hebdomadaire, a été développé et approuvé pour le diabète de type 2 de l’adulte.

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L’incidence du diabète de type 2 est en augmentation chez les enfants dans les pays occidentaux depuis une vingtaine d’années. Aux États-Unis, entre 2002 et 2012, elle a augmenté de 4,8 % chaque année. Des études antérieures réalisées à partir de registres ont montré que les complications liées au diabète de type 2 étaient plus fréquentes par rapport au diabète de type 1 lorsque la maladie débutait dans l’enfance.

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Une polyurie se définit par une diurèse supérieure à 2 L/m2/jour soit environ 100 à 110 mL/kg/jour chez l’enfant de moins de 2 ans et 40 à 50 mL/kg/jour chez l’enfant de plus de 2 ans. L’objectif de l’approche diagnostique est de différencier une polydipsie secondaire, adaptée à la polyurie dont les causes et le retentissement sont potentiellement graves pour l’enfant, d’une polydipsie primaire ou potomanie, responsable de la polyurie.
Le diabète sucré est la cause la plus connue et la plus fréquente de syndrome polyuropolydipsique (SPUPD) et doit être éliminé en urgence. Le test dit “de restriction hydrique” est performant pour différencier la polydipsie primaire du diabète insipide. Une concentration urinaire au-delà de 750-800 mOsm/L en fin de test est en faveur d’un mécanisme de concentration urinaire intact et donc d’une polydipsie primaire.

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Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune aboutissant à la disparition progressive des cellules bêta du pancréas, nécessitant un traitement par insuline. En dépit des avancées thérapeutiques ces dernières années, le contrôle métabolique des patients atteints d’un diabète de type 1 reste parfois compliqué. Ainsi, la mise en place d’un traitement prévenant ou retardant la destruction des cellules bêta du pancréas pourrait être intéressante. On sait, par ailleurs, que les diabétiques nouvellement diagnostiqués ont des taux sériques de TNFα élevés. Cette cytokine a une toxicité directe sur les cellules bêta du pancréas.

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Les hypoglycémies sont les problèmes métaboliques les plus fréquents en période néonatale, elles peuvent être à l’origine de lésions cérébrales. Ces hypoglycémies étant fréquemment non symptomatiques, un monitoring régulier est préconisé chez certains enfants 12 à 36 h après la naissance. Il n’existe en revanche aucun consensus sur le seuil de glycémie à partir duquel un traitement doit être mis en place. Traditionnellement, un seuil inférieur à 0,47 g/L (2,6 mmol/L) est retenu comme pathologique.

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L’incidence du diabète de type 1 (DT1) chez les enfants est en augmentation, avec un accroissement 2 fois plus élevé chez les enfants de moins de 5 ans. L’instabilité du DT1 des enfants explique qu’en France, 6 enfants DT1 sur 10 sont traités par des pompes à insuline, prises en charge par l’Assurance Maladie.
La mesure continue du glucose (MCG) est une étape majeure dans la prise en charge thérapeutique des enfants DT1 depuis le remboursement des dispositifs (2017 et 2018) : le système flash FreeStyle Libre (Abbott) est une véritable révolution dans l’autosurveillance ; le couplage de la pompe aux capteurs sous-cutanés avec alarmes permet la suspension temporaire du débit de base en cas de prédiction d’une hypoglycémie (MiniMed 640G, Medtronic), un premier pas vers la boucle fermée ; le dispositif Dexcom G4 Platinium (Dinno Santé) avec alarmes permet aux patients traités par injections d’utiliser la MCG.
La révolution dans le traitement approche : le pancréas artificiel par voie sous-cutanée, associant pompe, mesure continue du glucose avec alarmes et délivrance automatisée d’insuline selon des modèles d’algorithmes prédictifs, est au stade d’études cliniques de plusieurs mois en vraie vie chez des enfants en France.

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