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Et ce mot est…

“Enseigner les enfants. La méthode ne suffit pas s’il lui manque quelque chose”, écrit Daniel Pennac* :
– C’est un gros mot ?
– Pire qu’“empathie” ?
– Sans comparaison. Un mot que tu ne peux absolument pas prononcer dans une école, un lycée, une fac ou tout ce qui y ressemble.
– Si tu sors ce mot en parlant d’instruction, tu te fais lyncher. 
– …
– Et ce mot est ?
– L’Amour.”

Dossier : Soins chirurgicaux pour le pédiatre
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Les enfants sont perpétuellement en mouvement et peu conscients du danger, ce qui les expose à de nombreux traumatismes, dont la majorité est bénigne. L’idée de ce dossier est d’aider le pédiatre à pouvoir rendre service à l’enfant et ses parents, en leur évitant un passage dans un service d’urgences où le système mis en place donne légitimement la priorité aux “vraies” urgences. Les lésions les moins graves attendent donc plus longtemps. Nous ne reviendrons pas sur la situation difficile de ces unités, connue de tous. Le pédiatre, avec quelques connaissances de base, peut traiter certaines lésions bénignes, prescrire les examens utiles pour prendre une décision thérapeutique, ou préparer au mieux une consultation avec un spécialiste dans un second temps et sans urgence.

Analyse bibliographique
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Les troubles du comportement alimentaire (TCA) comme l’anorexie mentale, la boulimie nerveuse, l’hyperphagie boulimique définis par le DSM-5 sont des affections psychiatriques qui ont augmenté au cours de ces 50 dernières années. Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Une perte de 17 361,5 années de vie entre 1990 et 2019 et la mort de 318,3 personnes ont été estimées à travers le monde. La prévalence de ces troubles dans une population de jeunes de 11-19 ans a été rapportée à 1,2 % et 5,7 % respectivement chez les garçons et les filles avec une augmentation de l’incidence ces dernières années mais ces données sont probablement sous-estimées. Le score SCOFF, simple à réaliser en pratique, mis en place depuis 1999, est le plus utilisé pour évaluer ce type de TCA.

Analyse bibliographique
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Les accidents domestiques mortels par empoisonnement touchent surtout les enfants de moins de 5 ans. Ils dépendent du développement cognitif et moteur de l’enfant ainsi que des personnes ayant la garde de l’enfant au moment de l’accident. Ces empoisonnements peuvent être prévenus et le conditionnement des médicaments et produits chimiques toxiques ont permis de limiter le risque d’accident fatal, cependant le nombre de cas reste encore loin d’être négligeable.

Revues générales
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Les fuites urinaires constituent un motif de consultation courant en pédiatrie. Une pathologie organique sous-jacente est rarement en cause mais doit être exclue. Une approche clinique rigoureuse permet d’orienter le diagnostic et de poser l’indication d’examens complémentaires nécessaires.
De plus, le retentissement psychosocial peut être majeur : difficultés scolaires, moqueries, mésestime de soi, exclusion, etc. avec un retentissement sur la qualité de vie de l’enfant et de ses parents. Ainsi, une prise en charge à la fois précoce et globale visera à atténuer, voire à faire disparaître, les symptômes.
L’instabilité vésicale de l’enfant se manifeste par des troubles mictionnels plus ou moins invalidants ; l’urgence mictionnelle en est le symptôme cardinal. Il s’agit souvent d’un trouble fonctionnel (instabilité vésicale idiopathique) qui régresse spontanément. Cependant, s’il persiste, il peut se compliquer d’infections urinaires ou de reflux vésico-urétéral, menaçant ainsi le pronostic rénal à long terme. Il est également impératif d’éliminer une étiologie organique de l’instabilité vésicale (malformative, neurologique, etc.). Le traitement de première ligne repose sur une thérapie comportementale et des mesures d’hygiène simples. En cas d’échec, d’autres options thérapeutiques (pharmacologiques ou non) sont disponibles.

Revues générales
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L’hypersensibilité au blé est une entité clinique induite par l’ingestion de gluten (blé) responsable de symptômes digestifs et/ou extra-digestifs, améliorés par son élimination et réapparaissant à sa réintroduction. En l’absence de marqueur spécifique pour affirmer le diagnostic, elle ne peut être évoquée qu’après avoir éliminé une maladie cœliaque et une allergie IgE médiée au blé. Sous cette appellation, une majorité d’enfants présente un syndrome de l’intestin irritable, alors que d’autres pourraient avoir une allergie non IgE médiée au blé ou encore un effet nocebo du régime. Ainsi, en cas de suspicion d’hypersensibilité au blé, il paraît licite, dans un premier temps, de proposer un régime pauvre en FODMAPs pendant 4 à 6 semaines. En cas d’échec, un régime sans gluten strict peut être mis en place pour une durée de 6 semaines. En cas d’amélioration des symptômes, des petites quantités de gluten doivent être réintroduites, idéalement en aveugle, progressivement jusqu’à une quantité maximale tolérée.

Revues générales
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Les écrans sont souvent incriminés dans les troubles du développement de l’enfant. Des méta-analyses récentes montrent qu’effectivement leur consommation précoce, dans certains contextes (solitude, “écrans d’arrière-plan”), et avec certains contenus (non destinés aux enfants), reste nocive. Cela renforce l’idée qu’il ne faut pas les diaboliser, mais conseiller aux parents de proposer des interactions variées, utilisant des supports multiples (livres papiers, jeux d’imagination, de construction ou de règles, musique, etc.), au cours desquelles ils partagent vraiment avec leur bébé.

Revues générales
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La mucoviscidose est une maladie génétique incurable et mortelle affectant en France 7 500 patients. Les mutations du gène CFTR conduisent à la production d’un mucus déshydraté et visqueux qui altère les fonctions respiratoire et digestive. Le dépistage néonatal, les traitements symptomatiques, jusqu’à la greffe pulmonaire, ont permis d’en améliorer peu à peu le pronostic. Depuis une douzaine d’années ont été développés des modulateurs du canal CFTR. En 2021, l’association de deux correcteurs et d’un potentiateur (Kaftrio) a été commercialisée en France. Elle permet, avec un bon profil de sécurité, d’améliorer spectaculairement fonction respiratoire et qualité de vie chez les patients porteurs d’une ou deux mutations F508del (83 % en France), dès l’âge de 6 ans. Leur impact sur l’espérance de vie suscite beaucoup d’espoir. Malheureusement, tous les patients ne sont pas éligibles à cette médecine de précision.

Revues générales
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Les maladies infectieuses respiratoires occupent une grande partie de l’activité pédiatrique. Les investigations microbiologiques sont nécessaires mais il est impossible de corréler une expression clinique à un germe. Un germe identique, bactérie ou virus, peut, selon l’hôte, avoir une expression paucisymptomatique, induire une maladie de gravité variable, voire rester asymptomatique. De même, deux germes différents peuvent induire une même sémiologie clinique, radiologique ou biologique.
Les biais épidémiologiques sont nombreux et, en premier lieu, une surreprésentation des études hospitalières au détriment des études en soins primaires qui, quantitativement, prennent en charge la grande majorité des enfants.
L’identification microbienne est essentielle, y compris au plus près du patient en temps réel, orientant les prises en charge en limitant l’utilisation des antibiotiques, donc l’acquisition d’antibiorésistance. Il est nécessaire de soutenir l’application de mesures préventives et, en premier lieu, la vaccination, voire une immunoprophylaxie ciblée.

Billet du mois
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Un médecin généraliste de campagne à la retraite m’avait confié avec humilité, que le moment était venu pour lui d’analyser les erreurs de diagnostics cliniques pédiatriques qu’il avait pu commettre au cours de sa carrière.
Je lui ai répondu, face à cet aveu dont il éprouvait de la culpabilité, que l’apprentissage par les erreurs faisait preuve de son efficacité pédagogique. De nombreux enseignants et experts en formation médicale ont pu y recourir, l’essentiel étant de faire comprendre les causes de leurs erreurs aux participants jusqu’à les conduire, dans les meilleurs des cas, à ce qu’ils puissent les corriger eux-mêmes.

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